PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

PUSKESMAS RAWAT INAP NGULAK

KECAMATAN SANGA DESA
Jl. Depati H.M. Sahil Ngulak I Kec. Sanga Desa Kab. Musi Banyuasin 30752

Ngulak, 19 Desember 2013

Nomor : 800. / SD /PKM/NG/XII/2013 Kepada
Sifat : Biasa Yth. Kepala Badan Kepegawaian
Lampiran : 1 (satu) berkas Dan Diklat Daerah
Perihal : usul kenaikan gaji berkala Kabupaten Musi Banyuasin
a.n. Nurazijah, AM.Keb. di
Sekayu

Dengan ini kami sampaikan usul kenaikan gaji berkala atas nama:
Pangkat, Gol/
No. Nama / NIP Jabatan
ruang

1. Nurazijah, AM.Keb. Pengatur, II/c Bidan

NIP. 19870407 201001 2 010

Sebagai bahan pertimbangan, masing-masing 1 (satu) lembar kami lampirkan :

1. Photocopy DP3 tahun terakhir
2. Photocopy SK pangkat terakhir
3. Photocopy SK kenaikan gaji berkala terakhir
4. Photocopy daftar gaji
5. Surat keterangan tidak pernah menjalani hukuman disiplin

Demikianlah atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Ngulak,

Sholihin, SKM.
NIP. 19770214 199703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
PUSKESMAS RAWAT INAP NGULAK
KECAMATAN SANGA DESA
Jl. Depati H.M. Sahil Ngulak I Kec. Sanga Desa Kab. Musi Banyuasin 30752

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/ BERAT
Nomor: 800. / SD / PKM/ NG/ XII/ 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sholihin, SKM.

NIP. : 19770214 199703 1 004
Pangkat, Gol./ruang : Penata Muda, Gol. III/a
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa PNS di bawah ini :

Nama : Nurazijah, AM.Keb.

NIP. : 19870407 201001 2 010
Pangkat, Gol./ruang : Pengatur, Gol. II/c
Jabatan : Bidan

Dalam 2 tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/ berat.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Ngulak, 19 Desember 2013

Kepala Puskesmas Ngulak,

Sholihin, SKM.
NIP. 19770214 199703 1 004