PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKATPEUREULAK
Jalan Banda Aceh Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
KECAMATAN PEUREULAK

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT RINGAN/ SEDANG/BERAT
Nomor : 800 / / PKM / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUKHLIS, SKM.M.Kes
NIP : 197207091993031003
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina ( IV / a )
Jabatan : Kepala Puskesmas Peureulak

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ZUBAIDAH USMAN

NIP : 19731231 200009 2 003
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur muda ( II/a )
Jabatan : STAF
Instansi : Puskesmas Peureulak

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Peureulak, 14 Juli 2017

KEPALA UPT. PUSKESMAS PEUREULAK
KABUPATEN ACEH TIMUR

MUKHLIS, SKM. M.Kes

NIP. 19720709 199303 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKATPEUREULAK
Jalan Banda Aceh Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
KECAMATAN PEUREULAK

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT RINGAN/ SEDANG/BERAT
Nomor : 800 / / PKM / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUKHLIS, SKM.M.Kes
NIP : 197207091993031003
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina ( IV / a )
Jabatan : Kepala Puskesmas Peureulak

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ZUBAIDAH USMAN

NIP : 19731231 200009 2 003
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur muda ( II/a )
Jabatan : STAF
Instansi : Puskesmas Peureulak

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Peureulak, 14 Juli 2017

KEPALA UPT. PUSKESMAS PEUREULAK
KABUPATEN ACEH TIMUR

MUKHLIS, SKM. M.Kes

NIP. 19720709 199303 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKATPEUREULAK
Jalan Banda Aceh Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
KECAMATAN PEUREULAK

Peureulak, 12 Juli 2017

Nomor : 800/ /PKM/2017 Kepada Yth,
Lamp : 1 (satu) Eks Kepala Badan kepegawaian Pelatihan
Hal : Pengantar Rekapan Absensi dan Pelatihan Aceh Timur.
C/q. Bagian Kepegawaian
Di
I d i.

Dengan Hormat,
Dengan ini kami kirimkan rekapan absensi Pada UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Peureulak dan Pustu dalam wilayah kerja UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat
Peureulak untuk bulan JUNI 2017 (daftar Terlampir).

Demikianlah Surat Pengantar ini kami kirimkan, atas kerja sama yang baik kami
ucapkan terima kasih.

Vb