PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN KEMBANG TANJONG

KEUCHIK GAMPONG MNS. TEUNGOH

SURAT KETERANGAN PUTUS SEKOLAH

Nomor: / / X /2014

Keuchik Gampong Mns. Teungoh Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie, dengan
ini menerangkan bahwa:

Nama : ROSLINA ALI

Tempat/Tgl Lahir : Mns. Teungoh, 01 Juli 1960
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat :Gampong Mns. Teungoh Kec. Kembang Tanjong
Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Mns. Teungoh Kecamatan
Kembang Tanjong Kabupaten Pidie, dan menurut sepengetahuan kami benar ianya putus
sekolah.

Surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan

===MENGURUS AKTE KELAHIRAN===

Demikian surat keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Mns. Teungoh, 15 Oktober 2014

Keuchik Gampong

AZHARI