PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN PALIMANAN
KANTOR KUWU BALERANTE
Jl. Raden Gilap No. 620 Desa Balerante Kecamatan Palimanan Kabupaten Cirebon
Kode Pos 45161

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 094.1 / 789 -Ds / XII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BAJURI
Jabatan : Pj. Kuwu Balerante
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : MADRASAH ALIYAH BASURAGA

Nama Yayasan : Yayasan Basuraga Al-Jadidah
Kepala Madrasah : ANDI AFFANDI, S.H.
Alamat Madrasah : Jl. Pesantren No.1 Desa Balerante
Kecamatan Palimanan Kabupaten Cirebon

Adalah benar nama Sekolah/Madrasah MADRASAH ALIYAH BASURAGA berada di

lingkungan kami yang bertempat tinggal di alamat tersebut di atas yang memerlukan SURAT
KETERANGAN DOMISILI.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Balerante, 13 Desember 2017

Pj. Kuwu Balerante,

……………………………