SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WASMUN
Tempat Tgl. Lahir : CIREBON, 10-05-1949
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : BURUH TANI
Alamat : BLOK KLIWON RT. 021 / 005 DESA PASURUAN
KECAMATAN PABEDILAN KABUPATEN CIREBON

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berkebaratan serta

memberikan izin kepada Anak Kandung saya :

Nama : WADI
N.I.K. : 3209040107820211
Tempat, Tgl. Lahir : CIREBON,01-07-1982
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : BURUH TANI
Alamat : BLOK WAGE RT. 013 / 004 DESA PASURUAN
KECAMATAN PABEDILAN KABUPATEN CIREBON

Untuk bekerja di LUAR NEGERI (TAIWAN) sesuai kontrak kerja yang disepakati
antara yang bersangkutan dengan PT. LIKA KARYA – MUNDU – CIREBON

Demikian surat izin orang tua ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab dan agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pasuruan, 19 Desember 2019

Yang memberi izin
Yang diberi izin

Materai
Rp. 6.000,-

WADI WASMUN

Mengetahui :
KUWU PASURUAN
 SURAT KETERANGAN IZIN ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KHOTIMAH
Tempat, Tgl. Lahir : Kab. Cirebon, 27-12-1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Blok WAGE RT. 016 / 004 Desa Pasuruan
Kecamatan Pabedilan Kabupaten Cirebon

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berkebaratan serta memberikan izin
kepada Suami saya :

Nama : DULHALIM
Tempat Tgl. Lahir : Kab. CIREBON, 28-12-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok WAGE RT. 016 / 004 Desa Pasuruan
Kecamatan Pabedilan Kabupaten Cirebon

Untuk bekerja ke LUAR NEGERI, sebagai Tenaga Kerja di Perusahaan Tersebut.

Demikian surat izin ini saya buat dengan rasa tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagai kelengkapan administrasi lamaran pekerjaan.

Pasuruan, 23 AGUSTUS 2019

Yang memberi izin
Yang diberi izin

Materai
Rp. 6.000,-

DULHALIM KHOTIMAH

Mengetahui :
KUWU PASURUAN
 SURAT KETERANGAN IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YAIM
Tempat Tgl. Lahir : Kab. Cirebon, 01-07-1951
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Blok Kliwon RT. 19 / 05 Desa Pasuruan
Kecamatan Pabedilan Kabupaten Cirebon

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berkebaratan serta memberikan izin
kepada Anak saya :

Nama : EDI SUNARDI

Tempat, Tgl. Lahir : Kab. Cirebon, 19-11-1993
Agama : Islam
Alamat : Blok Kliwon RT. 19 / 05 Desa Pasuruan
Kecamatan Pabedilan Kabupaten Cirebon

untuk bekerja ke Luar Negeri sebagai Tenaga Kerja Indonesia di Negara Tujuan
MALAYSIA sesuai dengan kontrak yang telah diberikan oleh Perusahaan yang terkait.

Demikian surat izin ini saya buat dengan rasa tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagai kelengkapan administrasi lamaran pekerjaan.

Pasuruan, 30 September 2014

Yang memberi izin
Yang diberi izin

Materai
Rp. 6.000,-

EDI SUNARDI YAIM

Mengetahui :
KUWU PASURUAN

MUJA
 SURAT KETERANGAN IJIN ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PUTRI
Tempat, Tgl. Lahir : Kab. Cirebon, 16-10-1999
Agama : Islam
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Blok WAGE RT. 015 / 004 Desa Pasuruan
Kecamatan Pabedilan Kabupaten Cirebon

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berkebaratan serta memberikan izin
kepada suami saya :

Nama : CASYUDI
Tempat, Tgl. Lahir : Kab. Cirebon, 02-02-1996
Agama : Islam
Alamat : Blok WAGE RT. 015 / 004 Desa Pasuruan
Kecamatan Pabedilan Kabupaten Cirebon

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memberikan izin kepada suami
saya untuk bekerja ke Luar Negeri sebagai Tenaga Kerja Indonesia di Negara Tujuan
KOREA SELATAN sesuai dengan kontrak yang telah diberikan oleh Perusahaan yang
terkait.

Demikian surat izin ini saya buat dengan rasa tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagai kelengkapan administrasi lamaran pekerjaan.

Pasuruan, 20 JANUARI 2022

Yang memberi izin
Yang diberi izin

CASYUDI PUTRI

Mengetahui :
KUWU PASURUAN

MUJA
 SURAT KETERANGAN IJIN ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CARSINI
Tempat, Tgl. Lahir : Kab. Cirebon, 01 Juli 1981
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Blok Manis RT. 05 / 01 Desa Pasuruan
Kecamatan Pabedilan Kabupaten Cirebon

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berkebaratan serta memberikan izin
kepada anak saya :

Nama : NANANG / LANANG

Tempat, Tgl. Lahir : Kab. Cirebon, 15 Nopember 1978
Agama : Islam
Alamat : Blok Manis RT. 05 / 01 Desa Pasuruan
Kecamatan Pabedilan Kabupaten Cirebon

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memberikan izin kepada anak
saya untuk bekerja ke Luar Negeri sebagai Tenaga Kerja Indonesia di Negara Tujuan
Malaysia sesuai dengan kontrak yang telah diberikan oleh Perusahaan yang terkait.

Demikian surat izin ini saya buat dengan rasa tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagai kelengkapan administrasi lamaran pekerjaan.

Dibuat di : Pasuruan
Pada tanggal : 10 Januari 2014
Yang diberi izin Yang memberi izin

NANANG / LANANG CARSINI

Mengetahui :
KUWU PASURUAN
 SURAT KETERANGAN IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUYAT
Tempat, Tgl. Lahir : Cirebon, 07-06-1972
Hubungan Keluarga : Kepala Keluarga
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Paing RT. 08 / 02 Desa Pasuruan
Kecamatan Pabedilan Kabupaten Cirebon

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berkebaratan serta memberikan izin
kepada anak saya :

Nama : SUPRIADI
Tempat, Tgl. Lahir : Cirebon, 22-05-1993
Agama : Islam
Alamat : Blok Paing RT. 08 / 02 Desa Pasuruan
Kecamatan Pabedilan Kabupaten Cirebon

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memberikan izin kepada anak
saya untuk bekerja ke Luar Negeri sebagai Tenaga Kerja Indonesia sesuai dengan Kontrak
yang telah ditetukan oleh Perusahaan yang terkait..

Demikian surat izin ini saya buat dengan rasa tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagai kelengkapan administrasi lamaran pekerjaan.

Dibuat di : Pasuruan
Pada tanggal : 10 Juli 2014
Yang diberi izin Yang memberi izin

SUPRIADI RUYAT
 SURAT KETERANGAN IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KASUM
Tempat, Tgl. Lahir : Cirebon, 07 September 1940
Hubungan Keluarga : Kepala Keluarga
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Blok Paing RT. 08 / 02 Desa Pasuruan
Kecamatan Pabedilan Kabupaten Cirebon

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berkebaratan serta memberikan izin
kepada anak saya :

Nama : SOBANI
Tempat, Tgl. Lahir : Cirebon, 13 Mei 1986
Agama : Islam
Alamat : Blok Paing RT.08 / 02 Desa Pasuruan
Kecamatan Pabedilan Kabupaten Cirebon

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memberikan izin kepada anak
saya untuk bekerja ke Luar Negeri sebagai Tenaga Kerja Indonesia.

Demikian surat izin ini saya buat dengan rasa tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagai kelengkapan administrasi lamaran pekerjaan.

Dibuat di : Pasuruan
Pada tanggal : 12 Oktober 2013
Yang diberi izin Yang memberi izin

SOBANI KASUM

Mengetahui :
 SURAT KETERANGAN IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUMINI
Tempat, Tgl. Lahir : Cirebon, 01 Juli 1972
Hubungan Keluarga : Kepala Keluarga
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Blok Paing RT. 07 / 02 Desa Pasuruan
Kecamatan Pabedilan Kabupaten Cirebon

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berkebaratan serta memberikan izin
kepada anak saya :

Nama : JAELANI
Tempat, Tgl. Lahir : Cirebon, 20 Februari 1991
Agama : Islam
Alamat : Blok Paing RT. 07 / 02 Desa Pasuruan
Kecamatan Pabedilan Kabupaten Cirebon

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memberikan izin kepada anak
saya untuk bekerja ke Luar Negeri sebagai Tenaga Kerja Indonesia.

Demikian surat izin ini saya buat dengan rasa tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagai kelengkapan administrasi lamaran pekerjaan.

Dibuat di : Pasuruan
Pada tanggal : 12 Oktober 2013
Yang diberi izin Yang memberi izin

JAELANI RUMINI

Mengetahui :
 SURAT KETERANGAN IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CARUM
Tempat, Tgl. Lahir : Cirebon, 15 – 07 - 1973
Hubungan Keluarga : Kepala Keluarga
Agama : Islam
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Blok WAGE RT. 014 / 04 Desa Pasuruan
Kecamatan Pabedilan Kabupaten Cirebon

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berkebaratan serta memberikan izin
kepada anak saya :

Nama : SUGIARTO
Tempat, Tgl. Lahir : Cirebon, 19- 03- 1991
Agama : Islam
Alamat : Blok Wage RT. 014 / 004 Desa Pasuruan
Kecamatan Pabedilan Kabupaten Cirebon

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memberikan izin kepada anak
saya untuk bekerja (sebagai pekerja).

Demikian surat izin ini saya buat dengan rasa tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagai kelengkapan administrasi lamaran pekerjaan.

Dibuat di : Pasuruan
Pada tanggal : 15 Februari 2016
Yang diberi izin Yang memberi izin

SUGIARTO CARUM

Mengetahui :
 SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AHMAD JAJI

Tempat Tgl. Lahir : CIREBON, 15-07-1969
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WARASWASTA
Alamat : Blok Kliwon RT. 018 / 005 Desa Pasuruan
Kecamatan Pabedilan Kabupaten Cirebon

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berkebaratan serta memberikan izin
kepada ANAK saya :

Nama : SUPRIYANTO
Tempat, Tgl. Lahir : CIREBON,25-09-1999
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : BELUM /TIDAK BEKERJA
Alamat : Blok Kliwon RT. 018 / 005 Desa Pasuruan
Kecamatan Pabedilan Kabupaten Cirebon

Untuk bekerja di LUAR NEGRI (KOREA), Dengan Sesuai kontrak kerja.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab agar
dapat dipergunakan sebagai kelengkapan untuk persyaratan bekerja di KOREA.

Pasuruan, 28 JUNI 2019

Yang memberi izin
Yang diberi izin

Materai
Rp. 6.000,-

SUPRIYANTO AHMAD JAJI