SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUKANTI

Agama : Islam

Alamat : Jl. Mawaran No. 86 RT 008/ RW 001 Desa Tegalsari

Kecamatan Sidareja Kabupaten Cilacap

Memberikan izin untuk keluar negeri kepada anak saya dengan nama

Nama : TRI UTAMI

AGAMA : Islam

Tempat, Tanggal Lahir : Cilacap, 07 Maret 1989

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Mawaran No. 86 RT 008/ RW 001 Desa Tegalsari

Kecamatan Sidareja Kabupaten Cilacap

Dengan ini saya memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya untuk bekerja keluar negeri
dengan tujuan ke Negara KOREA. Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya
agar bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatianya saya ucapkan terimakasih.

Sidareja, 29 Juni 2021

Yang diberi izin Yang memberi izin

TRI UTAMI SUKANTI

Mengetahui

Kepala Desa / Lurah

SAMIRIN
 SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EDY KARSONO

Agama : Islam

Alamat : Dusun Bojong Gedang RT 007 / RW 001 Desa Cikendondong

Kecamatan Bantarsari Kabupaten Cilacap

Memberikan izin untuk keluar negeri kepada anak saya dengan nama

Nama : YOGA KURNIAWAN

AGAMA : Islam

Tempat, Tanggal Lahir : Banyumas, 24 November 1989

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Dusun Bojong Gedang RT 007 / RW 001 Desa Cikendondong

Kecamatan Bantarsari Kabupaten Cilacap

Dengan ini saya memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya untuk bekerja keluar negeri
dengan tujuan ke Negara KOREA. Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya
agar bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatianya saya ucapkan terimakasih.

Bantarsari, 29 Juni 2021

Yang diberi izin Yang memberi izin

YOGA KURNIAWAN EDY KARSONO

Mengetahui

Kepala Desa / Lurah

SATUM
 SURAT KETERANGAN IZIN ISTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DWI PAMUNGKAS PURNAMASARI

Agama : Islam

Alamat : Dusun Bojong Gedang RT 007 / RW 001 Desa Cikendondong

Kecamatan Bantarsari Kabupaten Cilacap

Memberikan izin untuk keluar negeri kepada Suami saya dengan nama

Nama : YOGA KURNIAWAN

AGAMA : Islam

Tempat, Tanggal Lahir : Banyumas, 24 November 1989

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Dusun Bojong Gedang RT 007 / RW 001 Desa Cikendondong

Kecamatan Bantarsari Kabupaten Cilacap

Dengan ini saya memberikan izin sepenuhnya kepada suami saya untuk bekerja keluar negeri
dengan tujuan ke Negara KOREA. Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya
agar bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatianya saya ucapkan terimakasih.

Bantarsari, 29 Juni 2021

Yang diberi izin Yang memberi izin

YOGA KURNIAWAN DWI PAMUNGKAS PURNAMASARI

Mengetahui

Kepala Desa / Lurah

SATUM