Banyuwangi, 06 Maret 2023

Kepada Yth.
Hal : Permohonan Penetapan Ketua Pengadilan Agama
Waris Banyuwangi
Di-
BANYUWANGI

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini : DANU FIRST PARINGGA,S.H., dan
SUGENG HARIYANTO,S.H.,M.H. para Advokat yang berkantor di Jl. KH.
Hasym Asyari - Rogojampi Kabupaten Banyuwangi berdasarkan surat kuasa
khusus tertanggal 03 Febuari 2023 dari dan oleh karenanya kami bertindak
untuk dan atas nama Klien kami :

1. Nama : MOHAMAD SAYIDI bin MASDUKI KARJOREJO

Tempat/Tgl Lahir : Banyuwangi, 05 Desember 1962
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Dusun Kerajan, Rt.002 /Rw.004,
Desa Songgon,Kecamatan Songgon,
Kabupaten. Banyuwangi
2. Nama : NURHASANAH binti MASDUKI KARJOREJO
Tempat/Tgl Lahir : Banyuwangi, 15 September 1968
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Dusun Kebalen Kidul, Rt.002 /Rw.002,
Desa Lemahbangdewo,Kecamatan Singojuruh,
Kabupaten. Banyuwangi

Halaman ǀ 1
3. Nama : BAYU FERDIANTORO bin MUJIARTO
Tempat/Tgl Lahir : Banyuwangi, 15 Agustus 1985
Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Dusun Kebalen Kidul, Rt.002 /Rw.001,
Desa Lemahbangdewo,Kecamatan Singojuruh,
Kabupaten. Banyuwangi
4. Nama : RISNA FITRI ARMIYATI binti MUJIARTO
Tempat/Tgl Lahir : Banyuwangi, 12 Juni 1989
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Dusun Kebalen Kidul, Rt.002 /Rw.001,
Desa Lemahbangdewo,Kecamatan Singojuruh,
Kabupaten. Banyuwangi
5. Nama : AJI RIZQIANTORO bin MUJIARTO
Tempat/Tgl Lahir : Banyuwangi, 22 Juli 1992
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Dusun Kebalen Kidul, Rt.002 /Rw.001,
Desa Lemahbangdewo,Kecamatan Singojuruh,
Kabupaten. Banyuwangi

Untuk selanjutnya di sebut para sebagai----------------------------------PEMOHON;

Dengan ini mengajukan permohonan penetapan waris di Pengadilan Agama

Banyuwangi, dengan alasan-alasan sebagai berikut :

1. Bahwa dahulu pernah hidup pasangan suami isteri yang bernama

MASDUKI KARJOREJO bin BOGAWI dan NASIPAH binti ALWI
selanjutnya dari perkawinan keduanya telah di karuniai 3 (Tiga) orang
anak kandung yang bernama : MOHAMAD SAYIDI bin MASDUKI

Halaman ǀ 2
 KARJOREJO,(PEMOHON I), HADIYATI binti MASDUKI KARJOREJO,
NURHASANAH binti MASDUKI KARJOREJO ,(PEMOHON II);

2. Bahwa pada tanggal 22 Juni 2008 MASDUKI KARJOREJO bin BOGAWI

telah meninggal dunia dikerenakan sakit dan dalam keadaan beragama
islam, sebagaimana tercatat dan sesuai dalam Surat Kematian Nomor :
474.3/07/429.507.05/2023, dan istrinya yang bernama NASIPAH binti
ALWI meninggal dunia pada tanggal 28 oktober 2014 sebagaimana
tercatat dalam kutipan akte kematian Nomor : 3510-KM-27012023-0028;

3. Bahwa anak ke-dua dari pasangan MASDUKI KARJOREJO bin BOGAWI

dan NASIPAH binti ALWI yang bernama HADIYATI binti MASDUKI
KARJOREJO telah menikah secara sah dengan MUJIARTO bin
RAMDAN sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akta Nikah Nomor :
296/95/VII/1984 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan
Rogojampi Kabupaten Banyuwangi dan dari pernikahannya tersebut telah
di karuniai 3 (Tiga) orang anak yakni : BAYU FERDIANTORO
(PEMOHON III) , RISNA FITRI ARMIYANTI (PEMOHON IV), AJI
RIZKIANTORO (PEMOHON V);

4. Bahwa selanjutnya pada tanggal 06 Juni 2000, anak ke-dua pasangan

MASDUKI KARJOREJO bin BOGAWI dan NASIPAH binti ALWI yakni
bernama HADIYATI binti MASDUKI KARJOREJO telah meninggal dunia
dan dalam keadaan beragama Islam sebagaimana tercatat dan sesuai
dalam Surat Kematian Nomor : 474.3/06/429.507.05/2023, yang di
keluarkan oleh pemerintah Desa Lemahbang Dewo;

5. Bahwa dengan meninggalnya HADIYATI binti MASDUKI KARJOREJO

oleh dan karenanya meninggalkan keturunan maka secara hukum
merupakan ahli waris pengganti dari HADIYATI binti MASDUKI
KARJOREJO yakni MUJIARTO bin RAMDAN serta 3 (Tiga) orang anak
kandungya bernama BAYU FERDIANTORO, RISNA FITRI ARMIYANTI,
AJI RIZKIANTORO;

6. Bahwa atas dasar alasan-alasan sebagaimana tersebut di atas tujuan

Para Pemohon mengajukan permohon untuk di tetapkan sebagai ahli
waris dari MASDUKI KARJOREJO bin BOGAWI dan NASIPAH binti
ALWI;

7. Bahwa berdasarkan hal tersebut di atas maka sangatlah beralasan hukum

bagi Pengadilan Agama Banyuwangi, untuk mengabulkan seluruh
permohonan Pemohon;

Halaman ǀ 3
Berdasarkan alasan-alasan sebagaimana tersebut di atas maka Pemohon
mohon kepada Pengadilan Agama Banyuwangi untuk memeriksa dan
mengadili dan selanjutnya memberikan putusan yang amarnya pada
pokoknya sebagai berikut :

PRIMAIR
1. Mengabulkan Permohonan para Pemohon;
2. Menyatakan dan menetapkan para Pemohon yakni MOHAMAD SAYIDI bin
MASDUKI,NURHASANAH binti MASDUKI KARJOREJO dan MUJIARTO
bin RAMDAN serta 3 (Tiga) orang anak kandungya bernama BAYU
FERDIANTORO bin MUJIARTO, RISNA FITRI ARMIYANTI binti
MUJIARTO, AJI RIZKIANTORO bin MUJIARTO, seluruhnya merupakan
ahli waris dari almarhum MASDUKI KARJOREJO bin BOGAWI dan
almarhumah NASIPAH binti ALWI;
3. Membebankan biaya yang timbul dalam perkara ini menurut hukum;

SUBSIDAIR
Jika Majleis Hakim pemeriksa perkara ini berpendapat lain mohon putusan
yang seadil-adilnya ;

Demikian permohonan ini di ajukan, atas di terimanya permohonan kami di

sampaikan terima kasih ;

Wassalamu’alaikum wr.wb.

Hormat kami,
Kuasa Hukum Pemohon

DANU FIRST PARINGGA,S.H., SUGENG HARIYANTO,S.H.,M.H.

Halaman ǀ 4