SURAT KETERANGAN NIKAH SIRI

Dengan ini menerangkan bahwasannya telah melangsungkan Akad Nikah secara Agama Islam
menurut dasar alhusunah waljamaah bersumber dari kitab Suci Al-Qur’an dan Al-Hadist Nabi Muhammad
SAW. Di RT 005/006 Landasan Ulin Barat, Kota Banjarbaru. Pada Tanggal 26 Februari 2023.

Seorang Laki-Laki
Nama : ROMY ISTIAWAN BIN SUPRIANTO
NIK : 6303041105820003
Tempat, tgl lahir : Tuban, 11-05-1982
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Swadaya RT 001 RW 00 Kel. Sungai Tabuk Keramat Kec. Sungai
Tabuk
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Kawin

Dengan Seorang Perempuan

Nama : YELFI INDRI DEWI PRASIWI BINTI SARMINTO
NIK : 6402045110850002
Tempat, tgl lahir : Batulicin, 19-10-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kasturi 2 No.19 Blok.C RT005 RW 006, Landasan Ulin Barat, Banjarbaru
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Janda
Demikian surat keterangan Nikah ini dibuat agar yang berkepentingan dapat mengetahui seperlunya dan
menggunakan dengan semestinya.
Saksi-Saksi Dalam Akad Nikah.

1. Suryo (..........)
2. Ariadi Nugroho (..........)
Landasan Ulin, 26 Februari 2023
Yang Menikahkan
Wali Hakim

Mursani Muslim,BA