SURAT KETERANGAN NIKAH SIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zidane Alsa
Tempat / Tgl. Lahir : Tihu, 14-04-1999
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dsn. Jabdan, RT 010 RW 000 Muara Wahau,
Kecamatan Muara Wahau , Kabupaten Kutai Timur ,
Provinsi Kalimantan Timur
Menyatakan :
Nama : Riskawati
Tempat / Tgl. Lahir : Jeneponto, 02-08-1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Jabdan, RT 010 RW 000 Muara Wahau,
Kecamatan Muara Wahau , Kabupaten Kutai Timur ,
Provinsi Kalimantan Timur

Adalah istri sah saya, yang tekah saya nikahi secara sah menurut Syari’ah ilsam pada tanggal
10 September 2023, dengan keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari terjadi hal-
hal yang tidak diinginkan, maka saya siap diproses secara hukum menurut undang-undang yang
berlaku serta tidak akan melibatkan pihak manapun.
Muara Wahau, 10 September 2023

Mempelai Wanita Mempelai Pria

Zidane Alsa Riskawati

Saksi-saksi :
1. Alman (Saksi Laki-Laki)
2. Sukindar (Saksi Laki-Laki)

1.Rusni (Saksi Perempuan)

2.Wahyuniati (Saksi Perempuan)
Mengetahui,

MARJONO S.Ag