KARTU KELUARGA

No. 6408023107130007
Nama Kepala Keluarga : ADRIANUS ABA DESA/KELURAHAN : KARYA BAKTI
Alamat : JL.BANTEN KECAMATAN : MUARA WAHAU
RT/RW : 009 / 001 KABUPATEN/KOTA : KUTAI TIMUR
Kode Pos : 75655 PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR

Jenis Tanggal Golongan

No Nama Lengkap NIK Kelamin Tempat Lahir Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ADRIANUS ABA 6408021103890003 LAKI-LAKI KOPONIO 11-03-1989 KATHOLI SLTA / SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
K
2 MARIA FATIMA DURA 5308036707870001 PEREMPUAN ENDE 27-07-1987 KATHOLI SLTA / SEDEJARAT PETANI / PEKEBUN TIDAK TAHU
K
3 ANGELA FALERIE ISA PANDA 6408024302200001 PEREMPUAN ENDE 03-02-2020 KATHOLI BELUM/TIDAK SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
K
4
5
6
7 -
8 -
9 -
10 -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - STEPANUS FAMA PAULINA PANDA
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - YOHANES PAMBO MARTA MEDA
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI ADRIANUS ABA MARIA FATIMA DURA
4
5
6
7 -
8 -
9 -
10 -
 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPEDUDUKAN DAN PENCATATAN
7

Dikeluarkan Tanggal :
SIPIL

ADRIANUS ABA JUMEAH,S,Sos,.M.M

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 19730505000122001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN