KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3528110807190001
: MUJIBATUL KHAIR Desa/Kelurahan : PONJANAN BARAT
Alamat : DSN BRUMBUNG DEJEH Kecamatan : BATUMARMAR
RT/RW : -/- Kabupaten/Kota : PAMEKASAN
Kode Pos : 69354 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MUJIBATUL KHAIR 3528110108980004 LAKI-LAKI PAMEKASAN 01-08-1998 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
2 ROMLAH 3527115703000009 PEREMPUAN SAMPANG 17-03-2000 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN A
3 MOHAMMAD ZAKIR MAULANA 3528111402190001 LAKI-LAKI PAMEKASAN 14-02-2019 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 08-08-2016 KEPALA KELUARGA WNI - AMAR SUMA
2 KAWIN TERCATAT 08-08-2016 ISTERI WNI - BESAR SAMA
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - MUJIBATUL KHAIR ROMLAH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 31-01-2023
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN PAMEKASAN

MUJIBATUL KHAIR Drs. ACH. FAISOL

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196612191986021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN