KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3273280407220002
: ALLAN PRABOWO MUTIK Desa/Kelurahan : CIPADUNG KIDUL
Alamat : KAV. PILAR 2 NO. 3 Kecamatan : PANYILEUKAN
RT/RW : 003/012 Kabupaten/Kota : KOTA BANDUNG
Kode Pos : 40614 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ALLAN PRABOWO MUTIK 3671133003920004 LAKI-LAKI JAKARTA 30-03-1992 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA O
2 DIFA NOVIANTI 3273154211930001 PEREMPUAN BANDUNG 02-11-1993 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) O
3 UTIEK SULISTYANINGSIH 3671135309650003 PEREMPUAN WONOSOBO 13-09-1965 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA O
4 BRYANDHIKA FADHLILLAH MUTIEK 3671130910990005 LAKI-LAKI JAKARTA 09-10-1999 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 19-09-2021 KEPALA KELUARGA WNI - MUFTI UTIEK SULISTYANINGSIH
2 KAWIN TERCATAT 19-09-2021 ISTERI WNI - SEDIYONO FATIMAH
3 CERAI MATI ORANG TUA WNI - BRODZO UTOMO KARSINAH
4 BELUM KAWIN - FAMILI LAIN WNI - MUFTI UTIEK SULISTYANINGSIH
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 04-07-2022
PENCATATAN SIPIL

ALLAN PRABOWO MUTIK H. TATANG MUHTAR, S.Sos., M.Si.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196806021989031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN