Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2022
NO
STANDAR KRITERIA URU ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI
T
1.1 1.1.1 Jenis2 1 Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Renstra
PERENCANAA pelayanan Puskesmas yang menjadi acuan dalam Tupoksi dan Tujuan PKM
N PKM penyelenggaraan Puskesmas mulai dari Tata Nilai, Tata Naskah, PKP
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga Sosialisasi (DAUN)
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
3 Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun Format Lamp PMK 44/16 (Formolir 3)
dengan melibatkan lintas program dan lintas Renstra Dinkes
sector, dengan berdasarkan pada rencana Tim Perencanaan Puskesmas
strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Tim Manajemen PKM
Kota. ( R, D,W) Pertemuan LP dan LS (DAUN)
1.1.2 Akses 1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban Tata Naskah
Pengguna pasien, dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan SK ttg jenis2 pelayanan
Layanan yang disediakan oleh Puskesmas. (R) Peraturan2 terkait
4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik Kotak saran atau media lain
dan pengukuran kepuasan pengguna layanan Form2 register
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna DAUN
layanan maupun tindak lanjutnya yang Pertemuan dgn masyarakat
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang
telah ditetapkan dan dapat akses oleh public (D,
O, W)
1.2 TATA 1.2.1 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang Daftar pegawai
KELOLA Struktur ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Tupoksi
ORGANISASI Organisasi Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian jabatan Uraian tugas
yang ada dalam struktur organisasi yang memuat Tanggung jawab dan wewenang
uraian tugas, tanggung jawab, wewenang, dan
persyaratan jabatan. (R)
1.2.2 1 Ditetapkan pedoman tata naskah PKM Sesuai yg diminta dalam Pokok Pikiran
Dokumen sebagaimana diminta dalam pokok pikiran mulai Kriteria 1.2.2
Regulasi dari huruf a sampai huruf g. (R) Komponen Tata Naskah Puskesmas
sebaiknya mengacu pada Pedoman
Tata Naskah yang ditetapkan oleh
Dinkes Kab/Kota
Permendagri, PerGub
1.3.2 Uraian 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas Tata naskah
Tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai.
(R)
1.3.3 1 Tersedia informasi mengenai peluang unt Informasi2 ttg peningkatan kompetensi
Peningkatan meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga Tersedia anggaran
Ketrampilan yang ada di puskesmas (R.D) Tersedia jadwal
2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua Informasi2 ttg peningkatan kompetensi
tenaga PKM unt memanfaatkan peluang tersebut Tersedia anggaran
(D.W) Tersedia jadwal
3 Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan Daftar peserta yang ikut pelatihan
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan
terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut
di tempat kerja (D.W)
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara Daftar pegawai, Daftar mutasi
periodik terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian. (D, W)
1.3.5 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka Daftar peserta orientasi
Orientasi acuan yang disusun. (D, W) Daftar hadir
Pegawai Visum
DAUN
1.4 1.4.1 Program 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalm Petugas yg telah mengikuti pelatihan/
Manajemen MFK MFK serta tersedia program MFK yg ditetapkan pembekalan
sarana setiap tahun berdasrkan identifikasi resiko
4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan Data2 kejadian
terhadap pelaksanaan program MFK meliputi
huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D)
1.4.6 Program 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai Data inventaris ASPAK
Ketersediaan dengan ASPAK. (R, D) Data investaris ruangan
Alat Kesehatan
1.6.3 Audit 1 KaPus membentuk tim audit internal dengan Pedoman Audit Internal dan Pertemuan
Internal uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab Tinjauan Manajenen
yang jelas. (R) Pedoman Tata Naskah
2 Disusun rencana program audit internal tahunan Pedoman audit Internal
yang dilengkapi kerangka acuan audit dan
dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana
yang telah disusun. (R)
3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal Tabel RTL
kepada KaPus, Tim Mutu, pihak yang diaudit dan
unit terkait. (D)
1.7.1 Upaya 1 DinKes Daerah Kab/ Kota menetapkan struktur Bagan Organisasi
1.7 Peran Peningkatan organisasi PKM sesuai dengan ketentuan
Dikes Kinerja peraturan perundang-undangan. (R)
Kab/Kota
2 DinKes Daerah Kab/Kota menetapkan kebijakan Struktur organisasi
pembinaan PKM secara periodik yang dituangkan DAUN
dalam program kerja yang jelas dan terukur (R,
D)
3 Ada bukti DinKes Daerah Kab/ Kota melaksanakan DAUN
pembinaan secara terpadu melalui TPCB sesuai
ketentuan kapadapuskesmas secara periodik
dengan menggunakan instrumen pembinaan
5 10
5 10
5 10
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian
Wewenang : Format SK
mengacu kepada Tata naskah
10 10
5 10
0 10
0 10
0 10
Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja
sesuai kebutuhan pelayanan ;
10 10
5 10
0 10
0 10
0 10
DAUN
10 10
Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan
mutakhir untuk setiap tenaga
5 10
5 10
5 10
Sertifikat Kalibrasi
10 10
10 10
Ada program pengelolaan sistem utilitas :
Ketersediaan listrik, air, gas medis;
Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas kunci
yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan
listrik, air ; Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan 10 10
system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan listrik
cadangan
0 10
10 10
5 10
10 10
10 10
5 10
ELEMEN PENILAIAN
NO.
STANDAR KRITERIA URUT
EP 2
EP 6
EP 5
Dilaksanakan perencanaan
pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan UKM
Puskesmas (D,O,W)
EP 2
EP 5
EP 3
DIsusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan
penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D,W)
EP 4
EP 2
Kotak saran, survey kepuasan Ada laporan dan bukti telah dilakukan
pelanggan, kuesioner SMD, identifikasi kebutuhan dan harapan
hasil intervensi PIS-PK masyarakat (dikumpulkan dari berbagai
sumber atau sesuai SOP atau KAK. Contoh
alat bukti : sumber data SMD, PIS-PK, MMD
Laporan/notulen pelaksanaan identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat,Bukti 5
pendukung proses (GAUN/DAUN)
Data hasil analisis IKH, Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa
notulensi hasil analisis IKH (sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016)
contoh alat bukti : Data hasil analisis IKH,Bukti
Pendukung Proses DAUN/GAUN berdasarkan
RUK. 5
Laporan kinerja tahun Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil
sebelumnya, notulensi hasil analissi ( sesuai SOP atau KAK atau PMK
analisis data kinerja 44/2016) serta bukti pendukung proses.
Contoh : Data Kinerja UKM periode
sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis 5
data kinerja,Bukti pendukung proses GAUN/
DAUN), memperhatikan hasil PIS-PK.
Data hasil analisis IKH, hasil 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau siklus
intervensi PIS-PK, data perencanaan)
capaian kinerja UKM 2. Ada bukti proses penyusunan. Contoh :
Laporan pelaksanaan identifikasi dan harapan
masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan RUK yg
telah disusun,RUK UKM atau RUK PKM yg di
dlmnya terdpt UKM, Bukti pendukung proses
penyusunan DAUN/GAUN.
Catatan : Tatacara dan siklus Penyusunan RUK 5
mengacu PMK 44/2016 Manajemen PK dan
kebijakan yg dikeluarkan msg2 daerah.
PMK 8/2019, 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yg tertuang dlm RUK & RPK
( tahun berjalan sesuai siklus perencananan).
2. Ada bukti proses penyususnan
(DAUN/GAUN)
Contoh : RUK Dan RPK UKM (tahun berjalan )
yg didalamnya terdpt kegiatan fasilitasi 5
pemberdayaan masyarakat, Bukti pendukung
Proses Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu
TOTAL
1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg
koordinasi dan komunikasi. 2.
Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ
UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh :
Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan
koordinasi, Ada bukti pelaksanaan komunikasi 5
dan koordinasi.
1. Ada informasi, catatan, data yg
dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan
koordinasi sbg bahan evaluasi.
2. Ada hasil dan bukti tindak lanjutnya.
Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr
kegiatan komunikasi dan koordinasi (keluhan,
masukan,pengisian ceklist evaluasi,dll, 5
Tersedia hasil evaluasi dan bukti tindak
lanjutnya sesuai permasalahan yg muncul
selama komunikasi dan koordinasi.
TOTAL
1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan
oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana
UKM.
2. Tersedia bukti pembinaan.
Contoh : Jadwal pembinaan PJ.UKM ke
koordinator dan pelaksana ( Tahunan ,
bulanan ).Bukti pembinaan PJ UKM ke
koordinaror dan pelaksana sesuai jadwal yg
telah dibuat (Catatan pembinaan, diskusi,
5
TOTAL
Ada Tim Pembina keluarga yg sudah dibentuk,
tenaga admin dan sumber dgn uraian tugas
yg jelas.
Contoh : SK Tim Pembina keluarga dgn uraian
10
TOTAL
1.Tersedia data capaian pelayanan promkes
sesuai kebijakan puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan). 2.Ada
indikator/target kinerja utk promosi
kesehatan tahunan dan bulanan. Contoh :Ada
data capaian kinerja promkes sesuai
(Bulanan,tiga bulanan dan tahunan).Ada 5
indikator kinerja promkes (tahunan dan
bulanan)
TOTAL
1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM
Pengembangan (Tertuang di dlm RUK)
2.Tersedia bukti proses pemilihan dan
penetapannya.
Contoh : SK Penetapan jenis 5
pelayanan,Tersedia bukti proses penyusunan
pemilihan dan
penetapannya(DAUN?GAUN,dll),lihat PMK
1. Tersedia data capaian pelayanan UKM
Pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2. Ada Indikator / target Kinerja (Tahunan dan
bulanan).
Catatan : Dokumen berisikan capaian
penilaian kinerja Puskesmas : a.Indikator 5
sesuai dgn yg ditetapkan pd SK Indikator. b.SK
Indikator UKM
TOTAL
Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
5
1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM
2.Tersedia bukti proses penyampaian (DAUN/
GAUN)
TOTAL 555
PENANGGUNG
NILAI MAX JAWAB CATATAN
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
950
Self Assasment Akreditasi
Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2022
STANDAR KRITERIA No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PJ CATATAN
3.1 Penyelenggaraan 3.1.1 Penyelenggaraan 1 Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah 1. UU 44/2009 Ttg RS 10 10
pelayanan klinis mulai pelayanan klinis mulai dari dipahami dan mudah diakses tentang tarif, jenis Pasal 29, 30, 31, 32
dari proses penerimaan dilaksanakan pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan (Hak dan kewajiban disesuaikan dgn kondisi Pusk)
penerimaan pasien dengan efektif dan efisien proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat
sampai dengan sesuai dengan kebutuhan tidur untuk puskesmas perawatan/rawat inap (D,W) 2. PMK 290/2008 Ttg Persetujuan Tindakan Kedokteran
pemulangan pasien, serta
dilaksanakan dengan mempertimbangkan hak dan
memperhatikan kewajiban pasien dan keluarga.
kebutuhan mutu
pelayanan.
2 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pendaftaran Pasien 10 10
pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan 2.
menginformasikan hak dan kewajiban serta Panduan Pendaftaran Pasien.
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S) 3. OP Pendaftaran Pasien.
4 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi 1. Media informasi (spanduk dll) ttg hak dan 10 10
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang kewajiban, yg diletakkan di tempat strategis.
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan 2.P enyampaian informasi ttg hak dan kewajiban
persetujuan atau penolakan (informed consent) pasien/ kelg dan petugas, melalui :
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan Media informasi(leaflet, dll)
tersebut. (D) Pertemuan
3. Inform Consent lengkap (contoh Form
Persetujuan Tindakan Kedokteran yg
dikeluarkan oleh KKI)
2 Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelimpahan 10 10
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang Wewenang Klinis.
tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah 2. SOP Pelimpahan Wewenang Klinis. Bukti :
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal Dilakukan pelimpahan wewenang klinis tertulis
medis dan pemberian asuhan medis sesuai kepada perawat dan/atau bidan yang telah
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D) mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegative
3 Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian Asuhan Pasien/Klinis, tdd : Telaah RM : 10 10
awal, dilaksanakan dan dimonitor, serta direvisi Asuhan Medis (Dr 7 Drg) Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana,
berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan Asuhan Ceridian PPK, dan SOP.
perubahan kebutuhan pasian (D,W) Asuhan Keperawatan (S-O-A-P-E)
Asuhan Nutrisi/gizi - Tdk ada pengulangan yg tdk perlu
Asuhan Kefarmasian
Asuhan Terpadu S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
E : Excecution
3.4 Pelayanan anastesi 3.4.1.Pelayanan anestesi lokal di 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga Pelaksanaan lokal anestesi harus memenuhi standar dan SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Anestesi 5 10
lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan peraturan perundangan yang berlaku, serta kebijakan dan Lokal.
Puskesmas standar dan peraturan dan prosedur . (D, O, W) prosedur yang berlaku di Puskesmas. SOP Pelayanan Anestesi Lokal.Telaah RM Pasien
dilaksanakan sesuai perundang-undangan yang Kebijakan dan prosedur memuat: Dgn Anestesi Lokal :
standar berlaku. a) penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara Bukti pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh
dewasa, geriatri dan anak atau pertimbangan khusus tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
b) dokumentasi yg diperlukan utk dpt bekerja dan berkomunikasi dengan kebijakan dan prosedur
efektif.
c) persyaratan persetujuan khusus
d) kualifikasi, kompetensi, dan keterampilan petugas pelaksana
e) ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
f) teknik melakukan anestesi lokal
2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan g) frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika diperlukan 5 10
pemantauan status fisiologi pasien selama h) tata laksana pemberian bantuan resusitasi yang tepat
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat i) tata laksana terhadap komplikasi
dalam rekam medis pasien (D) bantuan hidup dasar
3.5 Terapi gizi dilakukan 3.5.1 Pemberian terapi 1 Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian Makanan perlu disediakan secara regular, sesuai dengan rencana Telaah RM Pasien Dgn Asuhan Gizi 10 10
sesuai dengan makanan dan terapi gizi sesuai kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu. Ada rencana asuhan gizi berdasar kajian
kebutuhan pasien dan dengan status gizi pasien dan kesehatan dan kebutuhan pasien. (D) Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan. kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi
ketentuan peraturan konsisten dengan asuhan klinis kesehatan dan kebutuhan pasien.
perundang-undangan tersedia secara reguler. Setiap orang harus mengonsumsi makanan sesuai dengan standar (Ada S-O-A-P Gizi)
Angka Kecukupan Gizi,
3.6 Pemulangan dan 3.6.1 Pemulangan dan tindak 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi Resume Medis berisikan : 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pemulangan dan 5 10
tindak lanjut pasien lanjut pasien yang bertujuan asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, a) Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan Tindak Lanjut. Memuat a.l. kriteria pemulangan
dilakukan sesuai untuk kelangsungan layanan rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan diagnostik 2. SOP Pemulangan dan Tindak Lanjut.Telaah RM :
dengan prosedur yang dipandu oleh prosedur yang rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D) b) Indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan kormobiditas lain Pemulangan dan tindak lanjut sewsuai rencana
ditetapkan baku c) Prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan dan kriteria
d) Obat yang sudah diberikan dan obat untuk pulang
e) Kondisi kesehatan pasien
Instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien, termasuk
nomor kontak yg dpt dihubungi dlm situasi darurat.
3.7 Rujukan 3.7.1.Pelaksanaan rujukan 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi Komunikasi dilakukan untuk memastikan kemampuan dan Idem 3.6.1 EP 1, Telaah RM : 5 10
dilakukan sesuai dengan rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan ketersediaan pelayanan di FKRTL. Ada catatan pemberian penjelasan tentang
ketentuan kebijakan dan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rencana pemulangan dan tindak lanjut yang perlu
prosedur yang telah ditetapkan rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan dilakukan
dan mengacu pada ketentuan fasilitas kesehatan yang lain (D, W) standar rujuka.
peraturan perundang-
undangan. Pasien/kelg mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang
rencana rujukan.
Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi:
alasan rujukan,
fasilitas kesehatan yang dituju,
3.7.2.Dilakukan tindak lanjut 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan Komunikasi dilakukan untuk memastikan kemampuan dan Idem 3.6.1 EP 1 10 10
terhadap rujukan balik dari melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum ketersediaan pelayanan di FKRTL.
FKRTL menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan
(D,O) Dokter/dokter gigi penanggung jawab standar rujukan.
3.8 Penyelenggaraan 3.8.1 'Tata kelola 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Rekam Medis. 10 10
Rekam Medis penyelenggaraan rekam medis sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat, sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, Mengatur, a.l. :
dilakukan sesuai dengan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur meliputi kegiatan : - bentuk RM, simbol dan singkatan.
ketentuan peraturan yang ditetapkan. (D, O, W) Registrasi pasien - registrasi pasien, pendistribusian RM, - isi
perundang-undangan Pendistribusian rekam medis rekam medis dan pengisian info klinis,
Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis - pengolahan data dan pengkodean, penyimpanan
Pengolahan data dan pengkodean rekam medis,
Klaim pembiayaan pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian RM.
Penyimpanan rekam medis Panduan Pelayanan Rekam Medis
Penjaminan mutu SOP Pelayanan Rekam Medis.
Pelepasan informasi kesehatan
Pemusnahan rekam medis
STANDAR KRITERIA No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PJ CATATAN
2 1.Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan Telaah Rekam Medis : 10 10
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, (100 % populasi) :
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan diisi secara lengkap,
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan tulisan yang terbaca,
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter,
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan melaksanakan pelayanan kesehatan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W) perseorangan,
apabila ada kesalahan dalam melakukan
pencatatan RM dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan
3.9 Penyelenggaraan 3.9.1 Pelayanan laboratorium 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang Pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan 10 10
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, Laboratorium.
dilaksanakan sesuai kebijakan dan prosedur yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan 2. SK Penetapan Jenis2 Pemeriksaan
dengan ketentuan ditetapkan (R) kpd pihak yg membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan Laboratorium, Nilai Normal dan Rentang Nilai
peraturan perundang- bahan berbahaya dan beracun (B3). Rujukan, serta Nilai Kritis Untuk Setiap Jenis
undangan. Pemeriksaan Laboratorium.
Perlu dilakukan PMI & PME sesuai jenis dan ketersediaan 3. SOP Pemeriksaan Laboratorium.
peralatan laboratorium dan sesuai dengan peraturan per-UU yang
berlaku.
PME wajib dilakukan scra periodik dan diselenggarakan oleh
institusi yang ditetapkan oleh pemerintah
2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai 4. SK Ka Pusk Ttg Proses Untuk Menyatakan Jika 5 10
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan Reagens Tidak Tersedia, Daftar Reagens dan
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk Bahan Lain Yang Harus Tersedia Di Laboratorium.
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W)
2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pengelolaan Sediaan 5 10
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai Farmasi dan BHP.
dengan pedoman dan prosedur yang telah SOP Pengelolaan Sediaan Farmasi dan BHP. (Data
ditetapkan. (D,O,W) Perencanaan Kebutuhan.
Data Penerimaan/Pengadaan.
Data Penyimpanan, Data Distribusi, Penggunaan,
Data Pemusnahan
Sediaan Farmasi dan BHP.)
3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Rekonsiliasi Obat. 5 10
klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan SOP Rekonsiliasi Obat, Data Rekonsiliasi obat
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
6 1.Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana Daftar Persediaan dan Penggunaan Obat 10 10
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi Emergensi Di Unit Tertentu.
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (O, D, W)
345 420
Self Assasment Akreditasi
Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2022
PROGRAM PR
EP 1
4.3.1 Program Imunisasi Direncanakan, Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi
Dilaksanakan, Dipantau dan Dievaluasi yang disertai capaian dan analisisnya (R,D)
dalam Upaya Peningkatan Capaian,
Cakupan dan Mutu Imunisasi EP 1
EP 2
EP 4
EP 7
JUMLAH TOTAL EP
NILAI NILAI MAX PJ CATATAN
5 10
5 10
5 10
5 10
10 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
10 10
5 10
10 10
10 10
5 10
5 10
10 10
10 10
5 10
5 10
10 10
5 10
10 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
210 340
Self Assasment Akreditasi
Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2022
BAB.V. PENINGK
5.1. Peningkatan mutu dilaksanakan secara 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan tim dan EP 1
berkesinambungan program peningkatan mutu puskesmas
EP 2
ep 3
EP 4
EP 2
EP 3
EP 4
EP 2
EP 3
EP 4
EP 2
EP 3
EP 4
5.2. Program manajemen risiko digunakan 5.2.1. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai EP 1
untuk melakukan identifikasi, analisa dan upayah puskesmas terhadap pengguna layanan,
penatalaksanaan risiko untuk mengurangi keluarga , masyarakat, petugas dan lingkungan
cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap diidentifikasi, dianalisis, dan dilakukan
keselamatan pasien, staf dan sasaran penatalaksanaannya
pelayanan UKM serta masyarakat
EP 2
EP 2
EP 3
EP 4
5.3. Sasaran Keselamatan Pasien diterapkan 5.3.1. Proses identifikasi pasien dilakukan dengan EP 1
dalam upaya Keselamatan Pasien benar
EP 2
EP 3
Ep 2
EP 2
EP 3
EP 2
5.4. Puskesmas menetapkan sistem 5.4.1. Dilakukan pelaporan, dokumentasi, EP 1
pelaporan insiden keselamatan pasien dan analisis, dan penyusunan rencana penyelesaian
pengembangan budaya keselamatan masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan
insiden keselamatan pasien
EP 2
EP 2
5.5. Program pencegahan dan pengendalian 5.5.1. Regulasi dan program pencegahan dan EP 1
infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh
meminimalkan terjadinya infeksi terkait karyawan puskesmas secara komprehensif untuk
dengan pelayanan kesehatan mencegah dan meminimalkan
EP 2
EP 2
5.5.3. Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang EP 1
terkait dengan pelayanan kesehatan perlua
melaksanakan dan mengimplementasikan
program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik
bagi pasien, petugas, keluarga pasien,
masyarakat, dan lingkungan
EP 2
EP 2
EP 3
EP 2
ELEMEN PENILAIAN
DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI
TOTAL
NILAI NILAI MAX Pj CATATAN
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
0 10
0 10
5 10
5 10
0 10
0 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
0 10
0 10
5 10
5 10
5 10
5 10
0 10
10 10
10 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
5 10
0 10
0 10
0 10
10 10
5 10
5 10
5 10
0 10
0 10
10 10
10 10
10 10
5 10
5 10
5 10
5 10
225 510