SASARAN UKS PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN TAHUN 2020

JUMLAH SASARAN
STRATA UKS
NO NAMA SEKOLAH KELURAHAN KELAS 1
PARIPUR
MINIMAL STANDAR
NA L P
OPTIMAL

SD
1 SDN 039TEGALEGA Pelindung Hewan 0 1 0 0 36 44
2 SDN 142 DWIKORA Pelindung Hewan 0 1 0 0 33 23
3 MI MUHAMMADIYAH Pelindung Hewan 0 0 1 0 18 18
4 SD GANESHA Pelindung Hewan 1 0 0 0 12 11
5 SD YAMI Karasak 0 1 0 0 20 28
6 SD PELITA BANGSA Karasak 0 0 1 0 10 9
TOTAL 1 3 2 0 131 125

NO NAMA SEKOLAH KELURAHAN STRATA UKS KELAS 7

SMP MINIMAL STANDAR
OPTIMAL
PARIPUR
NA L P
1 SMP GANESHA Pelindung Hewan 1 0 0 0 72 43
2 SMP YAMI Karasak 1 0 0 0 5 14
3 SMP PELITA BANGSA Karasak 0 0 1 0 17 7
4 MTS MUHAMMADIYAH Pelindung Hewan 0 0 1 0 39 36
TOTAL 2 0 2 0 130 109
SMA KELAS X
1 SMA PELITA BANGSA Karasak 0 0 1 0 15 10
2 SMK GANESHA Pelindung Hewan 1 0 0 0 10 0
3 SMK P.I Pelindung Hewan 0 1 0 0 367 58
4 MA MUHAMMADIYAH Pelindung Hewan 0 0 1 0 12 7
TOTAL 1 1 2 0 404 75

TK /PAUD STRATA UKS

KELURAHAN PARIPUR
L P
NAMA TK MINIMAL STANDAR
OPTIMAL NA

1 TK BHAYANGKARI 42 PELINDUNG HEWAN 0 1 0 0 21 24

2 TK Baiturrahman PELINDUNG HEWAN 1 0 0 0 8 8
3 TK AISYIYAH 2 PELINDUNG HEWAN 1 0 0 0 26 9
4 TK ARROYAN PELINDUNG HEWAN 1 0 0 0 16 15
5 TK AL IKHLAS PELINDUNG HEWAN 1 0 0 0 8 9
6 PAUD ANGGREK PELINDUNG HEWAN 1 0 0 0 15 17
7 PAUD CAHAYA IBU PELINDUNG HEWAN 1 0 0 0 26 22
8 PAUD AL FATHU PELINDUNG HEWAN 1 0 0 0 9 11
9 PAUD TAWAKAL PELINDUNG HEWAN 1 0 0 0 30 18
 LAPORAN KEADAAN UKS TAHUN 2019
NAMA PUSKESMAS : PELINDUNG HEWAN

JUMLAH SEKOLAH JUMLAH MURID JUMLAH GURU

JUMLAH KIT
NO JENIS SEKOLAH SELURUHNYA
SELURUHNYA SEKOLAH UKS ADA DANA
SEHAT
ADA GURU
UKS
ADA
DOKCIL/KKR ADA TP UKS
PAKET
MINIMAL
PAKET
STANDAR
PAKET
OPTIMAL
PAKET
PARIPURNA DOKCIL KKR SBH PKS PMR SELURUHNYA DILATIH UKS BELUM
DILATIH
UKS
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 TK Negeri 2 2 2 0 0 2 2 0 0 0 64 58 0 9 0 9 0
2 TK Swasta 7 7 0 0 2 6 0 1 0 120 108 0 23 0 23 0
3 RA negeri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 RA Swasta 2 3 0 0 0 3 0 0 0 43 61 0 10 0 10 0
PAUD 122 119 0 21 0 21 0
JUMLAH 11 2 12 0 0 4 11 0 1 0 349 346 0 0 0 0 0 63 0 63 0
5 SD Negeri 2 2 2 1 8 2 2 0 0 0 468 488 37 20 1 19 0
6 SD Swasta 3 1 3 0 9 1 2 0 1 0 223 229 7 27 0 27 0
7 MI Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 MI Swasta 1 1 1 1 0 1 0 1 0 0 60 64 5 15 0 15 0
JUMLAH 6 4 6 2 17 4 4 1 1 0 751 781 49 0 0 0 0 62 1 61 0
9 SLTP Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 SLTP Swasta 3 1 3 1 0 0 2 0 1 0 325 244 0 0 0 0 0 45 0 45 0
11 MTS Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 MTs Swasta 1 1 1 1 0 1 0 1 0 0 130 105 0 0 0 0 0 12 0 0 0
JUMLAH 4 2 4 2 0 1 2 1 1 0 455 349 0 0 0 0 0 57 0 45 0
13 SLTA Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 SLTA Swasta 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0 58 53 0 0 0 0 15 0 15 0
15 Aliyah Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Aliyah Swasta 1 1 1 1 0 1 0 1 0 0 36 40 0 0 0 0 0 15 0 15 0
17 SMK Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 SMK Swasta 2 1 1 0 0 1 0 1 0 0 1322 177 106 0 106 0
JUMLAH 4 3 3 2 0 3 0 2 1 0 1416 270 0 0 0 0 0 136 0 136 0
19 Pontren 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 8 7 0 0 0 0 0 4 0 4 0
20 SLB 1 1 1 0 0 0 1 19 17 0 0 0 0 0 10 0 10 0
21 panti asuhan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 3 1 1 0 0 1 1 1 0 0 31 35 0 0 0 0 0 14 0 14 0
NB: PONTREN BERSATU DENGAN MTS/MA MUHAMMADIYAH
Mengetahui, Bandung, September 2019
Plt.Kepala UPT Puskesmas Pelindung Hewan Petugas Program UKS

Sri Cahyani,SST Rini Handayani,A.Md.Kep

NIP.198820425 2012 121 001 NIPK 2017.05.03.147
 FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
UPT PUSKESMAS UJUNGBERUNG INDAH
TAHUN 2016

Nama Sekolah :…………………………………………..

Alamat :…………………………………………..

I. IDENTITAS PESERTA DIDIK j. Anemia □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH)
Nama :.............................................. Kelas : k. Thalasemia □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH)
Tanggal lahir :.............................................. Umur : l. Hemofilia □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH)
Golongan darah :………………….. JK :L/P
Nama ortu/wali :.............................................. D. GAYA HIDUP
Sarapan □ Selalu □ Kadang □ Tidak Pernah
II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER Jajan □ Selalu □ Kadang □ Tidak Pernah
A. RIWAYAT KESEHATAN ANAK Risiko Merokok □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Alergi makanan tertentu □ Tidak (T) □ Ya (Y) Risiko Minum Minuman Beralkohol/ Napza □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Alergi obat tertentu □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Pernah mengalami cedera serius □ Tidak (T) □ Ya (Y) E. KESEHATAN REPRODUKSI
Riwayat kejang berulang □ Tidak (T) □ Ya (Y) Masalah Pubertas □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Riwayat Pingsan □ Tidak (T) □ Ya (Y) Risiko IMS □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Riwayat Tranfusi darah berulang □ Tidak (T) □ Ya (Y) Risiko Kekerasan Seksual □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Riwayat penyakit lainnya □ Tidak (T) □ Ya (Y) KHUSUS PESERTA DIDIK PEREMPUAN
Gangguan Menstruasi □ Tidak (T) □ Ya (Y)
B. RIWAYAT IMUNISASI
Memiliki catatan imunisasi □ Tidak (T) □ Ya (Y) F. KESEHATAN MENTAL EMOTIONAL
Saat bayi mendapat imunsiasi □ Tidak (T) □ Ya (Y) SKOR KESULITAN
Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi □ Tidak (T) □ Ya (Y) Gejala Emosional (E) □ Normal □ Borderline □ Abnormal
Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi □ Tidak (T) □ Ya (Y) Masalah Perilaku (C) □ Normal □ Borderline □ Abnormal
Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi □ Tidak (T) □ Ya (Y) Hiperaktifitas (H) □ Normal □ Borderline □ Abnormal
Masalah Teman Sebaya (P) □ Normal □ Borderline □ Abnormal
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Tuberculosa (TBC) □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH) SKOR KEKUATAN
b. Diabetes Mellitus (DM) □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH) Perilaku Prososial Pr) □ Normal □ Borderline □ Abnormal
c. Hepatitis / sakit kuning □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH)
d. Asma / bengek □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH) G. KESEHATAN INTELEGENSIA
e. Penyakit Jantung □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH) MODALITAS BELAJAR
f. Stroke / lumpuh □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH) Visual □ Optimal □ Cukup Optimal □ Belum Optimal
g. Obesitas/ gemuk sekali □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH) Audio □ Optimal □ Cukup Optimal □ Belum Optimal
h. Tekanan darah tinggi □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH) Kinestetik □ Optimal □ Cukup Optimal □ Belum Optimal
i. Kanker / Tumor Ganas □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH) Dominasi Otak □ KANAN □ KIRI □ SEIMBANG
III PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL F. PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Tekanan darah : mm/Hg Kesehatan Rongga Mulut □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Denyut Nadi : x/mnt Celah bibir/langit-langit □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Frekwensi Pernafasan : x/mnt Luka pada sudut mulut □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Suhu : °C Sariawan □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Bising Jantung □ Tidak (T) □ Ya (Y) Lidah Kotor □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Bising Paru □ Tidak (T) □ Ya (Y) Luka lainnya □ Tidak (T) □ Ya (Y)

B. PEMERIKSAAN STATUS GIZI Kesehatan Gigi dan Gusi

Berat Badan : Gigi berlubang/Caries □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Tinggi Badan : Gusi mudah berdarah/ bengkak □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Kategori Status Gizi (IMT = BB/TB² ) : Gigi kotor / plak/sisa makanan □ Tidak (T) □ Ya (Y)
□ Sangat Kurus □ Normal □ Sangat Gemuk Karang gigi □ Tidak (T) □ Ya (Y)
□ Kurus □ Gemuk Susunan gigi tidak teratur □ Tidak (T) □ Ya (Y)

TB/U (Stunting) G. PEMAKAIAN ALAT BANTU

Penglihatan/Lope □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Tanda Klinis Anemia pucat Pendengaran □ Tidak (T) □ Ya (Y)
(konjunctiva/telapak tangan/bibir pucat) Kursi Roda □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Tongkat/Kurk □ Tidak (T) □ Ya (Y)
C. PPEMERIKSAAN KEBERSIHAN DIRI Kaki/tangan/mata protese □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Rambut □ Tidak Sehat □ Sehat
Kulit berbecak keputihan, kemerahan/ □ Tidak (T) □ Ya (Y) H. PEMERIKSAAN KEBUGARAN JASMANI
kehitaman □ Tidak (T) □ Ya (Y) Jumlah Nilai
Kulit bersisik □ Tidak (T) □ Ya (Y) Klasifikasi Tingkat kebugaran jasmani □ Baik Sekali □ Kurang
Kulit ada memar/sayatan/bekas suntikan □ Tidak (T) □ Ya (Y) daya tahan jantung paru dengan single test □ Baik □ Kurang sekali
Kulit ada koreng/ koreng tidak sembuh □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Cukup
Kuku □ Tidak Sehat □ Sehat
IV KESIMPULAN
D. PPEMERIKSAAN KESEHATAN PENGLIHATAN
Mata Luar □ Normal □ Tidak Sehat V RUJUK □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Tajam Penglihatan □ Normal □ Low Vission □ Kebutaan
Kelainan Refraksi (Kacamata) □ Tidak (T) □ Ya (Y) VI TINDAK LANJUT
Buta Warna □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Bandung, …………………….2016
E. PEMERIKSAAN KESEHATAN PENDENGARAN
Telinga Luar □ Sehat □ Infeksi Serumen Dokter Pemeriksa Koordinator UKS UPT Puskesmas
Tajam pendengaran □ Normal □ Ada Gangguan Ujungberung Indah

……………………………… Yani Nugrahmayani Suryana, S.Kep

NIP 19801124 200604 2 009
 DAFTAR HASIL PENJARINGAN KESEHATAN ANAK SEKOLAH
TINGKAT SD/SMP/SMA
PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN TAHUN 2019

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Peserta Didik
Imunisasi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata/Penglihatan TELINGA Perilaku Menyimpang
NO Nama Sekolah Dugaan
Kelas Sasaran Yang dijaring Dugaan Klinis Anemis Status Gizi Rambut Kulit Kuku Rongga Mulut Telinga Luar

Meroko
Kln Gg. Reproduksi

Napza

Miras
Kln Paru Ya, Lngkap Ya, Tdk TB/U Masa-lah Gg.
Jantung Tidak Karies Kacamata

k
L P Total L P Total Lngkap (Stunting) Y T SK K N G SG S TS S TS S TS S TS lainnya Penglihatan S TS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 33 34 35 36 38 39 40 41

1 SDN 039TEGALEGA I 36 47 83 35 43 78 0 0 78 0 0 1 0 78 1 2 73 2 0 78 0 76 2 59 19 76 2 75 42 1 0 47 31 0 0 0 0
2 SDN 142 DWIKORA I 33 23 56 32 18 50 0 0 50 0 0 0 0 50 0 1 48 1 0 50 0 49 1 37 13 49 1 48 12 0 0 33 17 0 0 0 0
3 MI MUHAMMADIYAH I 18 18 36 9 14 23 0 0 21 0 0 0 0 23 0 3 20 3 0 23 0 25 0 13 10 23 0 23 12 0 0 14 9 0 0 0 0
4 SD GANESHA I 12 11 23 10 9 19 0 0 0 0 0 0 0 19 0 0 18 1 0 19 0 19 1 14 5 16 3 17 12 0 0 5 14 0 0 0 0
5 SD YAMI I 20 28 48 18 20 38 0 0 0 0 0 0 0 38 1 3 31 2 0 38 0 38 0 32 6 38 0 36 28 1 0 22 16 0 0 0 0
6 SD PELITA BANGSA I 10 9 19 8 6 14 0 0 0 0 0 0 0 14 0 2 11 1 0 14 0 13 1 9 5 14 0 11 8 0 0 8 6 0 0 0 0
TOTAL 129 136 265 112 110 222 0 0 149 0 0 0 0 222 1 11 201 10 1 222 0 220 1 164 58 216 6 210 114 2 0 129 93 0 0 0 0
1 SMP YAMI VII 5 14 19 5 14 9 1 0 9 0 0 0 0 9 1 0 8 0 0 9 0 9 0 6 3 8 1 7 5 2 0 4 5 0 0 0 0
2 SMP GANESHA VII 72 43 115 72 43 115 1 0 115 0 0 0 0 115 1 3 107 4 1 115 0 115 0 101 14 115 0 109 89 4 5 79 36 0 0 0 0
3 SMP PELITA BANGSA VII 18 7 25 18 7 25 0 0 25 0 0 0 0 25 0 0 24 1 0 25 0 25 0 20 5 22 3 15 11 10 10 23 2 0 0 0 0
4 MTS MUHAMMADIYAH VII 31 36 67 30 33 64 0 0 64 0 0 0 0 64 0 2 61 1 0 64 0 64 0 52 12 63 1 64 56 5 2 56 8 0 0 0 0
TOTAL 126 100 226 125 97 213 2 0 213 0 0 0 0 213 2 4 200 3 1 213 0 213 0 179 34 208 5 195 161 21 17 162 51 0 0 0 0
1 SMK P.I X 367 58 425 92 30 122 0 0 122 0 0 0 0 122 1 4 109 6 2 122 0 107 0 88 19 107 0 104 102 2 7 82 25 19 0 0 0
2 SMK GANESHA X 9 1 10 3 1 4 0 0 4 0 0 0 0 4 0 0 4 0 0 3 1 4 0 1 3 4 0 4 3 0 0 1 3 4 0 0 0
3 SMA PELITA BANGSA X 14 10 24 17 9 26 0 0 26 0 0 0 0 26 0 0 24 1 1 26 0 25 1 22 4 26 0 24 22 8 8 26 0 0 0 0 0
4 MA MUHAMMADIYAH X 16 16 32 16 14 30 0 0 30 0 0 0 0 0 0 1 29 0 0 30 0 30 0 22 8 30 0 29 25 4 3 19 11 0 0 0 0
TOTAL 406 85 491 128 54 182 0 0 182 0 0 0 0 152 1 5 166 7 3 181 1 166 1 133 34 167 0 161 152 14 18 128 39 23 0 0 0
TOTAL SD+SMP+SMA 661 321 982 365 261 617 2 0 544 0 0 0 0 587 4 20 567 20 5 616 0 599 2 476 126 591 11 566 427 37 35 419 183 23 0 0 0

Bandung, 31 Desember 2019

Mengetahui, Penanggungjawab Program UKS
Plt.UPT Puskesmas Pelindung Hewan

Sri Cahyani,AM.Keb, SST Rini Handayani, A.Md.Kep

NIP 19781226.200312.2 006 NIPK. 2017.05.03.147