SASARAN UKS PUSKESMAS

STRATA UKS KELAS 1 KELAS 2

NO NAMA SEKOLAH KELURAHAN MINIMAL STANDAR OPTIMAL PARIPURNA L P JUMLAH L P

SD
1
2
3
4
TOTAL

NO NAMA SEKOLAH KELURAHAN STRATA UKS KELAS 7 KELAS 8

SMP MINIMAL STANDAR OPTIMAL PARIPURNA L P JUMLAH L P
1
2
TOTAL

SMA KELAS 10 KELAS 11

1
2
TOTAL

Strata UKS Kelas

No Nama Sekolah Kelurahan
No Nama Sekolah Kelurahan
Minimal Standar Optimal Paripurna L P Jumlah
TK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Total
AN UKS PUSKESMAS

JUMLAH SASARAN
KELAS 2 KELAS 3 KELAS 4 KELAS 5 KELAS 6 JUMLAH Total
JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH L P

KELAS 8 KELAS 9 TOTAL

JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH

KELAS 11 KELAS 12 TOTAL

 LAPORAN KEADAAN UKS
NAMA PUSKESMAS :

JUMLAH SEKOLAH JUMLAH MURID

NO JENIS SEKOLAH SELURUHNY SEKOLAH ADA DANA ADA GURU ADA PAKET PAKET PAKET PAKET SELURUHNYA
DOKCIL/KKR ADA TP UKS MINIMAL DOKCIL
A UKS SEHAT UKS STANDAR OPTIMAL PARIPURNA L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 TK Negeri
2 TK Swasta
3 RA negeri
4 RA Swasta
PAUD
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 SD Negeri
6 SD Swasta
7 MI Negeri
8 Mi Swasta
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SLTP Negeri
10 SLTP Swasta
11 MTS Negeri
12 MTs Swasta
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 SLTA Negeri
14 SLTA Swasta
15 Aliyah Negeri
16 Aliyah Swasta
17 SMK Negeri
18 SMK Swasta
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Pontren
20 SLB
21 panti asuhan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas/ PJ Puskesmas

Nama
NIP
JUMLAH MURID JUMLAH GURU
JUMLAH KIT
SELURUHNY DILATIH UKS BELUM UKS
KKR SBH PKS PMR A DILATIH

16 17 18 19 20 21 22 23

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

Bandung, 2018
Petugas Program UKS

Nama
NIP
 FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

Nama Sekolah :…………………………………………..

Alamat :…………………………………………..

I. IDENTITAS PESERTA DIDIK j. Anemia □

Nama :.............................................. Kelas : k. Thalasemia □
Tanggal lahir :.............................................. Umur : l. Hemofilia □
Golongan darah :………………….. JK :L/P
Nama ortu/wali :.............................................. D. GAYA HIDUP
Sarapan □
II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER Jajan □
A. RIWAYAT KESEHATAN ANAK Risiko Merokok □
Alergi makanan tertentu □ Tidak (T) □ Ya (Y) Risiko Minum Minuman Beralkohol/ Napza □
Alergi obat tertentu □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Pernah mengalami cedera serius □ Tidak (T) □ Ya (Y) E. KESEHATAN REPRODUKSI
Riwayat kejang berulang □ Tidak (T) □ Ya (Y) Masalah Pubertas □
Riwayat Pingsan □ Tidak (T) □ Ya (Y) Risiko IMS □
Riwayat Tranfusi darah berulang □ Tidak (T) □ Ya (Y) Risiko Kekerasan Seksual □
Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki □ Tidak (T) □ Ya (Y)
Riwayat penyakit lainnya □ Tidak (T) □ Ya (Y) KHUSUS PESERTA DIDIK PEREMPUAN
Gangguan Menstruasi □
B. RIWAYAT IMUNISASI
Memiliki catatan imunisasi □ Tidak (T) □ Ya (Y) F. KESEHATAN MENTAL EMOTIONAL
Saat bayi mendapat imunsiasi □ Tidak (T) □ Ya (Y) SKOR KESULITAN
Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi □ Tidak (T) □ Ya (Y) Gejala Emosional (E) □
Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi □ Tidak (T) □ Ya (Y) Masalah Perilaku (C) □
Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi □ Tidak (T) □ Ya (Y) Hiperaktifitas (H) □
Masalah Teman Sebaya (P) □
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Tuberculosa (TBC) □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH) SKOR KEKUATAN
 b. Diabetes Mellitus (DM) □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH) Perilaku Prososial Pr) □
c. Hepatitis / sakit kuning □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH)
d. Asma / bengek □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH) G. KESEHATAN INTELEGENSIA
e. Penyakit Jantung □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH) MODALITAS BELAJAR
f. Stroke / lumpuh □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH) Visual □
g. Obesitas/ gemuk sekali □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH) Audio □
h. Tekanan darah tinggi □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH) Kinestetik □
i. Kanker / Tumor Ganas □ Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH) Dominasi Otak □

III PEMERIKSAAN FISIK

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL F. PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Tekanan darah : mm/Hg Kesehatan Rongga Mulut □
Denyut Nadi : x/mnt Celah bibir/langit-langit □
Frekwensi Pernafasan : x/mnt Luka pada sudut mulut □
Suhu : °C Sariawan □
Bising Jantung □ Tidak (T) □ Ya (Y) Lidah Kotor □
Bising Paru □ Tidak (T) □ Ya (Y) Luka lainnya □

B. PEMERIKSAAN STATUS GIZI Kesehatan Gigi dan Gusi

Berat Badan : Gigi berlubang/Caries □
Tinggi Badan : Gusi mudah berdarah/ bengkak □
Kategori Status Gizi (IMT = BB/TB² ) : Gigi kotor / plak/sisa makanan □
□ Sangat Kurus □ Normal □ Sangat Gemuk Karang gigi □
□ Kurus □ Gemuk Susunan gigi tidak teratur □

TB/U (Stunting) G. PEMAKAIAN ALAT BANTU

Penglihatan/Lope □
Tanda Klinis Anemia pucat Pendengaran □
(konjunctiva/telapak tangan/bibir pucat) Kursi Roda □
 Tongkat/Kurk □
C. PPEMERIKSAAN KEBERSIHAN DIRI Kaki/tangan/mata protese □
Rambut □ Tidak Sehat □ Sehat
Kulit berbecak keputihan, kemerahan/ □ Tidak (T) □ Ya (Y) H. PEMERIKSAAN KEBUGARAN JASMANI
kehitaman □ Tidak (T) □ Ya (Y) Jumlah Nilai
Kulit bersisik □ Tidak (T) □ Ya (Y) Klasifikasi Tingkat kebugaran jasmani □
Kulit ada memar/sayatan/bekas suntikan □ Tidak (T) □ Ya (Y) daya tahan jantung paru dengan single test □
Kulit ada koreng/ koreng tidak sembuh □ Tidak (T) □ Ya (Y) □
Kuku □ Tidak Sehat □ Sehat
IV KESIMPULAN
D. PEMERIKSAAN KESEHATAN PENGLIHATAN
Mata Luar □ Normal □ Tidak Sehat V RUJUK □
Tajam Penglihatan □ Normal □ Low Vission □ Kebutaan
Kelainan Refraksi (Kacamata) □ Tidak (T) □ Ya (Y) VI TINDAK LANJUT
Buta Warna □ Tidak (T) □ Ya (Y)

E. PEMERIKSAAN KESEHATAN PENDENGARAN

Telinga Luar □ Sehat □ Infeksi Serumen Dokter Pemeriksa
Tajam pendengaran □ Normal □ Ada Gangguan

………………………………
Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH)
Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH)
Tidak (T) □ Ya (Y) □ Tidak Tahu (TH)

Selalu □ Kadang □ Tidak Pernah

Selalu □ Kadang □ Tidak Pernah
Tidak (T) □ Ya (Y)
Tidak (T) □ Ya (Y)

Tidak (T) □ Ya (Y)

Tidak (T) □ Ya (Y)
Tidak (T) □ Ya (Y)

Tidak (T) □ Ya (Y)

Normal □ Borderline □ Abnormal

Normal □ Borderline □ Abnormal
Normal □ Borderline □ Abnormal
Normal □ Borderline □ Abnormal
Normal □ Borderline □ Abnormal

Optimal □ Cukup Optimal □ Belum Optimal

Optimal □ Cukup Optimal □ Belum Optimal
Optimal □ Cukup Optimal □ Belum Optimal
KANAN □ KIRI □ SEIMBANG

Tidak (T) □ Ya (Y)

Tidak (T) □ Ya (Y)
Tidak (T) □ Ya (Y)
Tidak (T) □ Ya (Y)
Tidak (T) □ Ya (Y)
Tidak (T) □ Ya (Y)

Tidak (T) □ Ya (Y)

Tidak (T) □ Ya (Y)
Tidak (T) □ Ya (Y)
Tidak (T) □ Ya (Y)
Tidak (T) □ Ya (Y)

Tidak (T) □ Ya (Y)

Tidak (T) □ Ya (Y)
Tidak (T) □ Ya (Y)
Tidak (T) □ Ya (Y)
Tidak (T) □ Ya (Y)

Baik Sekali □ Kurang

Baik □ Kurang sekali
Cukup

Tidak (T) □ Ya (Y)

Bandung, …………………….2016

Koordinator UKS UPT Puskesmas

Ujungberung Indah

Yani Nugrahmayani Suryana, S.Kep

NIP 19801124 200604 2 009
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PUSKESMAS :
TAHUN AJARAN :

Jumlah Anak Usia Sekolah dan Remaja

Penilaian Status Gizi
No Nama Sekolah/Madrasah
Jml Sasaran Yang di jaring TB/U
SK K G O
L P L P Jml (stunting)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 Hasil Penjaringan Kesehatan
Mata/Penglihatan Telinga/Pendengaran Risiko Gangguan Mental E
Berhubungan Gangguan Kes
Risiko Anemia Hipertensi Karies Kelainan Gangguan dgn gaya reproduksi
Low Vision Buta Warna Kaca Mata Infeksi Seru men
Refraksi Pendengaran hidup
L P E
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 Hasil Penjaringan Kesehatan
Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Pemberian
Penggunaan Kebugaran Jasmani Imunisasi TTD
Dirujuk
Alat Bantu
C H P Pr Audio Visual Kinestetik baik kurang
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
 Strata UKS
Jumlah peserta
Pemberian Obat didik memiliki
Cacing *daerah KIE Buku Rapor
tertentu Kesehatan
M S O P

40 41 42 43 44 45 46