PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 4 CILACAP
Jalan dr.Sutomo 13, Telepon 0282 - 533254 Sidanegara, Cilacap Tengah, Pos - El;
spenpatcilacap@gmail.com. Laman : www.smpn4cilacap.sch.id.
Kabupaten Cilacap
CILACAP
Kode Pos 53223

SERTIFIKAT HASIL UJIAN SEKOLAH SEMENTARA

Nomor : ……………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SMP Negeri 4 Cilacap menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………….
Tempat dan tanggal lahir: ………………………………….
Nama Orang Tua : …………………………………..
NIS/NISN : …………………………………..
Nomor Peserta : …………………………………..
telah mengikuti Ujian Sekolah dan dinyatakan LULUS berdasarkan Surat Keputusan Kepala
SMP Negeri 4 Cilacap Nomor : ……………………tanggal …………. dengan hasil sebagai
berikut :

NILAI UJIAN
NO MATA PELAJARAN
SEKOLAH
1 2 3
KELOMPOK A
1 Pend,Agama & Budi Pekerti
2 Pend. Pancasila & Kewarganegaraan
3 Bhs. Indonesia
4 Matematika
5 Ilmu Pengetahuan Alam
6 Ilmu Pengetahuan Sosial
7 Bahasa Inggris
KELOMPOK B
8 Seni Budaya
9 Penjasorkes
10 Prakarya
11 Muatan Lokan
a. Bahasa. Jawa
b.
c.
JUMLAH Past foto
Sertifikat Hasil Ujian Sekolah Sementara ini dibuat 3x4
sebagai salah satu persyaratan Penerimaan
Peserta Didik Baru (PPDB) atau keperluan lain, dan hanya berlaku sampai diterbitkannya
Ijazah/Sertifikat Hasil Ujian Sekolah tahun pelajaran 2021/2022 yang asli.
Cilacap, 15 Juni 2022
Kepala Sekolah
Past foto
Past foto 3x4
3x4 SARWADI, S.Pd..
NIP 19621129 198403 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 4 CILACAP
Jalan dr.Sutomo 13, Telepon 0282 - 533254 Sidanegara, Cilacap Tengah, Pos - El;
spenpatcilacap@gmail.com. Laman : www.smpn4cilacap.sch.id.
Kabupaten Cilacap
CILACAP
Kode Pos 53223

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SARWADI, S.Pd.
NIP : 19621129 198403 1 009
Jabatan : Kepala SMP Negeri 4 Cilacap
Akreditasi sekolah :A

Menerangkakan nilai rapor

Nama : ………………………………….
Tempat dan tanggal lahir: ………………………………….
NIS/NISN : …………………………………..

NILAI RAPOR SEMESTER RATA –

RATA
ASPEK KOMPETENSI JUMLAH
NO MATA PELAJARAN NILAI
SEMESTER I SEMESTER II SEMESTER III SEMESTER IV SEMESTER V SEMEST
ER
A B JML A B JML A B JML A B JML A B JML I-V
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Bahasa Indonesia 8,10 8,00 16,10 8,10 8,10 16,20 8,30 8,40 16,70 8,20 8,30 16,50 8,50 8,60 17,10 8,26

2 Matematika 8,60 8,70 17,30 8,50 8,60 17,10 8,40 8,40 16,80 8,20 8,30 16,50 8,50 8,50 17,00 8,47

Ilmu Pengetahuan
3 8,80 8,70 17,50 8,70 8,90 17,60 8,50 8,40 16,90 8,60 8,70 17,30 8,60 8,70 17,30 8,66
Alam ( IPA )
4 Bahasa Inggris 7,90 8,00 15,90 8,10 8,00 16,10 8,10 8,30 16,40 7,70 8,20 15,90 8,00 8,20 16,20 8,05

JUMLAH 33,40 33,40 66,80 33,40 33,60 67,00 33,30 33,50 66,80 32,70 33,50 66,20 33,60 34,00 67,60 33,44

Keterangan :
A = Kompetesni Pengetahuan
B = Kompetensi Ketrampilan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan semestinya, dan kepada
yang berkepentingan untuk menjadikan maklum

Cilacap, 15 Juni 2022

Kepala Sekolah

SARWADI, S.Pd..
NIP 19621129 198403 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAAAN
SMP NEGERI 4 CILACAP
Jalan dr. Sutomo 13 Telepon 0282 – 533254, Faksmil 0282 – 533254
Po-El: spenpatcilacap@gmail.com, Laman www.smpn4cilacap.sch.id
CILACAP
Kode Pos : 53223

Kepada
Nama : ………………………………
No. Peserta Ujian : ………………….
Di
Cilacap
PENGUMUMAN

Nomor : 420 / / S,13 /15

Dasar : 1. UU No. 20 / 2003 tentang Sisdiknas

2. PP No. 57 / 2021 jo PP No,4 / 2022 tentang Standar Nasional Pendidikan Nasional
3. Permendikbud No. 20 / 2016 tentanga Standar Kelulusan.
4. Permendikbud No 23 / 2016 tentang Standar Penilaian.
5. Permendikbud No 43 Tahun 2019 tentang Penyelenggaraan Ujian yang diselenggarakan
oleh Satuan Pendidikan
6. Permendikbud No 53 tahun 2015 ttg Penilaian Hasil Belajar oleh Pendidik dan Satuan
Pendidikan pada Pendidikan Dasar dan Menengah
7. Permendikbud No 4 / 2018 tentang Penilaian hasil Belajar oleh Satdik dan Pemerintah.
8. Se Permendikbud No 1 Tahun 2021 Ttg Peniadaan Ujian Nasional Dan Ujian
Kesetaraan Serta Pelaksanaan Ujian Sekolah Dalam Masa Darurat Penyebaran Corona
Virus Disease (Covid- 19)
9. SK Ka SMPN 4 Cilacap No. 420/ …. /2022 tentang POS US di SMPN 4 Cilacap Tahun
Pelajaran 2021 / 2022
Memperhatikan dan mempertimbangkan :
1. Kriteria Kelulusan Peserta Didik pada satuan pendidikan sebagaimana termaktub pada
POS US di SMPN 4 Cilacap Tahun Pelajaran 2021 / 2022
2. Hasil Rapat Dewan Guru SMPN 4 Cilacap tanggal 11 Juni 2022

Dengan mendasarkan dan memperhatikan serta mempertimbangkan hal tersebut di atas, maka Kepala SMP
Negeri 4 Cilacap,
Memutuskan :
MENETAPKAN BAHWA :

Nama : …………………………………
No. Peserta : …………………………………
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………….
Nama orang tua : ………………………………….
NIS / NISN : ………………………………….

telah menempuh Ujian Sekolah dan dinyatakan :

LULUS

Demikian pengumuman ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dengan ketentuan
jika di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam pengumuman ini akan dibetulkan sebagaimana mestinya
sesuai ketentuan yang berlaku.

Cilacap, 15 Juni 2022

Kepala SMPN 4 Cilacap

SARWADI, S.Pd.
NIP 19621129 198403 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAAAN
SMP NEGERI 4 CILACAP
Jalan dr. Sutomo 13 Telepon 0282 – 533254, Po-El: spenpatcilacap@gmail.com,
Laman www.smpn4cilacap.sch.id
CILACAP
Kode Pos : 53223

KEPUTUSAN KEPALA SMP NEGERI 4 CILACAP

NOMOR : 420 / / S.13 / 15
tentang
PENETAPAN KELULUSAN PESERTA DIDIK TAHUN PELAJARAN 2020/2021
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA SMP NEGERI 4 CILACAP

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mengukur ketercapaian kompetensi oleh

peserta didik, perlu dilakukan ujian pada akhir jenjang Satuan
Pendidikan dalam bentuk Ujian Sekolah;
b. bahwa Ujian sekolah digunakan dan dokumen capaian
kompetensi lain yang sah sesuai ketentuan yang berlaku
sebagai bahan pertimbangan penentuan kelulusan peserta didik
dari Satuan Pendidikan di sekolah;
c. Bahwa berdasarkan hasil rapat dewan guru tetang penetapan
kelulusan peserta didik tanggal ….bulan Juni 2021.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
d. dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan
keputusan Kepala SMP Negeri 4 Cilacap tentang Penetapan
Kelulusan Peserta Didik Tahun Pelajaran 2021 / 2022;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional
2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4916);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar
Nasional Pendidikan sebagaimana telah beberapa kali diubah,
terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 57 tahun 2021
tentang Standar Nasional Pendidikan,
5. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2019 tentang Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan
6. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4916);
7. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik
Indonesia Nomor 53 Tahun 2015 Tentang Penilaian Hasil
Belajar Oleh Pendidik Dan Satuan Pendidikan Pada Pendidikan
Dasar Dan Pendidikan Menengah;
8. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan nomor 20 tahun
2016 tentang Standar Kompetensi Lulusan Pendidikan Dasar
Menengah;
9. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan nomor 21 tahun
2016 tentang Standar Isi Pendidikan Dasar dan Menengah;
10. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan nomor 22 tahun
 2016 tentang Standar Proses Pendidikan Dasar dan
Menengah;
11. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan nomor 23 tahun
2016 tentang Standar Penilaian Pendidikan;
12. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan nomor 24 tahun
2016 tentang Kompetensi Inti Dan Kompetensi Dasar Pelajaran
Pada Kurikulum 2013; sebagaimana tekah diubah dengan
Permendikbud No 37 tahun 2918 tentang KI dan KD.
13. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan nomor 43 tahun
2019 tentang Ujian Yang Diselenggarakan Satuan Pendidikan
dan Ujian Nasional.
14. SE Mendikbud nomor 1 tahun 2021 tentang peniadaan UN dan
ujian Kesetaraan serta Pelaksanaan US pada masa Pandemi
Covid – 19;
15. SE Mendikbud Ristek tentang Kebijakan Merdeka Belajar
dalam Penentuan kelulusan Peserta Didi dan
PPDB.
16. Surat Kepala Dinas P dan K Kabupaten Cilacap Nomor 423.8 /
00148 / 03 / 15 / CLP tentang Pemberitahuan Ujian Sekolah
Tahun Pelajaran 2021 / 2022

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA SMP NEGERI 4 CILACAP TENTANG

PENETAPAN KELULUSAN PESERTA DIDIK TAHUN
PELAJARAN 2021 / 2022.

KESATU : Menetapkan Kelulusan bagi Peserta Didik Tahun Pelajaran

2021/2022 pada SMP Negeri 4 Cilacap sebagaimana tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.

KEDUA : Peserta didik yang dinyatakan lulus sebagaimana dimaksud

dalam Diktum Ke satu diberikan Ijazah sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Cilacap
pada tanggal : ………………..
SMP Negeri 4 Cilacap

SARWADI, S.Pd.
NIP. 19621129 198403 1 009
 Lampiran:
Keputusan Kepala SMP Negeri 4 Cilacap
Nomor : 420 / / S.13 / 15
Tentang : Penetapan Kelulusan Peserta
Didik Tahun Pelajaran 2021/2022

PESERTA DIDIK YANG DINYATAKAN LULUS

PADA SMP NEGERI 4 CILACAP
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

NO KET
No. PESERTA NAMA NAMA ORTU NIS NISN (L/
US TL )
1.
2.
3.
dst.

Kepala SMP Negeri 4 Cilacap

SARWADI, S.Pd.
NIP. 19621129 198403 1 009