SA.

01

DOKUMEN KELENGKAPAN PERSYARATAN

ADMINISTRASI CALON PENGAWAS SEKOLAH

Nama : SUTARMAN, S.Pd.M.Pd.

NIP : 197905012005011011
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Satuan Pendidikan : SDN KAMPUNGSAWAH III

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KORWILCAMBIDIK KECAMATAN JAYAKERTA
TAHUN 2021
 FORM.SA.02

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda Dan

Olahraga Kab.Karawang
Di :
KARAWANG.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SURYADI, S.Pd.

NIP : 196702141994021001
Unit kerja : SDN Ciptamarga I
Guru/Kepala Sekolah*) : Kepala Sekolah
Tempat/Tgl lahir : Karawang , 14 Februari 1967
Pendiidkan Terakhir : S 1 PGSD
Alamat Rumah : Dusun Tamiang RT11/04 Desa Pisangsambo Kec. Jayakerta
Alamat Kantor : Dusun Jujulukbaru Desa Ciptamrga Kec. Jayakerta
No. telp kantor : -
No. telp rumah : -
No. HP : 085810533555

Mengajukan permohonan mengikuti Program Rekrutmen Calon Penilik. Sebagai bahan pertimbangan,
bersama surat ini saya lampirkan dokumen persyaratan sebagai berikut:
1. Daftar Riwayat Hidup
2. Pas foto terbaru (berwarna) ukuran 3 x 4, latar belakang berwarna merah, pria berdasi dan
wanita memakai blazer.
3. Fotocopy SK CPNS yang telah dilegalisasi
4. Fotocopy SK PNS yang telah dilegalisasi.
5. Fotocopy SK Pangkat dan Golongan terakhir yang telah dilegalisasi.
6. Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.
7. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.
8. Fotocopy Bukti Kepemilikan NUPTK.
9. Fotocopy KTP
10. Fotocopy PPKPNS-PS dua tahun terakhir.
11. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas Mengajar Tahun Berkenaan dari kepala
sekolah/madrasah.
12. Surat Keterangan Sehat dari dokter rumah sakit pemerintah.
13. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).

Karawang, April 2022

Pelamar
Pas Foto 3x4

(SURYADI , S.Pd.)
NIP. 196702141994021001
*) Coret yg tidak perlu
 SA.03

FORMAT CEK KELENGKAPAN ADMINISTRASI (Diisi

oleh panitia seleksi)

NAMA PESERTA : .................................................................

SATUAN PENDIDIKAN : .................................................................

YA TIDAK
1. Daftar Riwayat Hidup

2. Pas Foto Ukuran 3 x 4

(Latar belakang merah, pria berdasi, dan wanita memakai blazer)
3. Fotokopi SK CPNS yang telah dilegalisis oleh atasan

4. Fotokopi SK PNS yang telah dilegalisisr oleh atasan

5. Fotokopi SK Pangkat dan Golongan Terakhir dilegalisir oleh atasan

6. Fotokopi SK Kepala Sekolah

7. Fotokopi Ijazah Pendidikan tertinggi dilegalisisr oleh atasan

8. Fotokopi Sertifikat Pendidik dilegalisisr oleh atasan

9. Fotokopi Bukti memiliki NUPTK

10. Fotokopi KTP

11. Fotokopi PPKPNS 2 tahun terakhir dilegalisir oleh atasan

12. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas Mengajar Tahun

Berkenaan Dari Kepala Sekolah
13. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

14. Surat Keterangan Catatan Kepolisian

............, ...................., 2019

Penanggung Jawab Seleksi,

..............................................
NIP.
 SA.04

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : SURYADI, S.Pd.
2. NIP : 196702141994021001
3. Jabatan : Kepala Sekolah
4. Pangkat dan Golongan : IV A / Pembina
5. Tempat, Tanggal : Karawang, 14 Februari 1967
6. Alamat Rumah : Dusun Tamiang RT11/04 Desa Pisangsambo Tirtajaya
7. Nomor Telepon Rumah :_
8. Nomor HP Pribadi : 085810533555
9. Email
10. Instansi
a. Nama : SDN Ciptamarga I

b. Alamat :
Jalan : Tamiang Desa Ciptamarga Kec. Jayakerta
Kab/Kota : Karawang
Provinsi : Jawa Barat
c. Telephon : 085810533555
d. Faximile : -
e. Email : -
f. Website : -

B. Kualifikasi Akademik

Jenjang Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Jurusan Tahun Lulus

SD SDN Medangasem I 1981
SMP SMPN 1 Rengasdengklok 1984
SMA SPGN 23 Karawang IPA Matematika 1987
D2 UT PGSD 2001
S1 UT PGSD 2009

C. Pendidikan dan Pelatihan (selama 5 tahun terakhir)

No Nama Penyelenggara Tahun Lingkup

Pendidikan Internasional Nasional Provinsi Kab/Kota
dan
1 Pelatihan Guru
LPMP Jawa Barat 2011 Provinsi
Pemandu KKG
2 Pelatihan
Dinas Pendidikan
peningkatan Mutu Karawang
2015 Kabupaten
Pendidikan Dasar
3 Kursus Pembina Kwarcab Karawang 2016 Kabupaten
Pramuka Mahir
Tingkat Dasar
(KMD)
 4 Bimbingan Teknis
Dinas Pendidikan
Guru Sasaran Karawang
2018 Kabupaten
Kurikulum 2013
5 Bimbingan Teknis
Dinas Pendidikan
Sistem Karawang
2019 Provinsi
Penajminan Mutu

D. Prestasi Akademik dan Non Akedemik

No Jenis Prestasi Tahun Lingkup

Internasional Nasional Provinsi Kab/Kota
Juara 1
1 Lomba Lomba Ceramah Agama 2019
Islam
Juara 1
2 2019
Lomba Musabakoh Tilawatil Quran E. Kary
Juara 2 a
3 Lomba Olahraga Tradisional 2019
Dagongan
Juara 3
4 2019
Lomba Musabakoh Hifdzil Quran
Juara 3
Lomba O2SN Olah raga Sepak Bola
5 2019
Mini

Pengembangan Profesi

Jenis dan Judul Tahun Lingkup

No Internasional Nasional Provinsi Kab/Kota Satdik
Penerapan Pendekatan
Kontekstual untuk Meningkatkan
Hasil Belajar Dalam
1 Pembelajaran Matematika Pada 2017 Satdik
Pokok Bahasan Operasi Hitung
Pecahan di Kelas VI SDN
Ciptamarga I Kec. Jayakerta
Upaya Peningkatan Kemampuan
Guru Dalam Menyusun RPP
2 Tematik Melalui Kegiatan 2018 Satdik
Workshop di SDN Ciptamarga
Kecamatan Jayakerta Karawang

F. Keikutsertaan Dalam Forum Ilmiah

No Jenis Forum Ilmiah Tahun Lingkup

Internasional Nasional Provinsi Kab/Kota Satdik
Seminar Pendidikan
Manajemen Sekolah Kreatif
1. Berbasis Multiple
2019 Nasional
Intelligences

G. Pengalaman Menjadi Pengurus Organisasi Profesi

Lingkup
 No Jabatan Tahun Internasional Nasional Provinsi Kab/Kota Satdik
Dalam
1 PGRI 2013 s/d Satdik
sekarang
2 Kwarran 2006 s/d Satdik
Sekarang
3 KKKS 2018 Satdik

H. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan

No Jenis Tugas Tambahan*) Lamanya

1 Kepala Sekolah 4 tahun 5 bulan

I. Penghargaan Satya Lencana Karya Satya

No Jenis Penghargaan Lamanya

J. Pengalaman Tugas Tambahan yang menuntut Keteramppilan dan Keahlian dalam bidang
Pengawasan

Pelaksana Pembinaan Guru melalui Supervisi Pembelajaran Melaksanakan Penilaian Kinerja Guru Evaluasi

Karawang, April 2022

Yang membuat

( SURYADI, S.Pd.)
NIP. 196702141994021001
Lampiran 5. Format Rekomendasi Kepala Sekolah

Rekomendasi Kepala Sekolah

Yang bertandatangan dibawah ini

: Nama : TABRONI
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : Alamat
:

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama : SUTARMAN, S.Pd. M.Pd
NIP : 197905012005011011
Jabatan : Guru
Guru Unit Kerja : SDN Makmurjaya II
Alamat : Dusun Cibenda RT 11/03 Desa Makmurjaya Jayakerta

Berdasarkan pengamatan dan penelitian kami, yang bersangkutan telah memenuhi syarat baik untuk di
usulkan sebagai calon Pengawas SD

Demikian permohonan ini kami buat, dan berharap semoga berkenan mengabulkannya.

Kepala Sekolah

SURYADI, S.Pd.
NIP.
 Rekomendasi Penilik Sekolah

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : TABRONI, S.Pd.I, M.Si
NIP : 197012122007011004
Jabatan : Penilik

Unit Kerja : Korwilcambidik Kecamatan Jayakerta

:

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama : SURYADI, S.Pd.
NIP : 196702141994021001
Jabatan : Kepala Sekolah
Guru Unit Kerja : SDN Ciptamarga I
Alamat : Dusun Jujuluk Baru Desa Ciptamarga Jayakerta

Berdasarkan pengamatan dan penelitian kami, yang bersangkutan telah memenuhi syarat baik untuk di
usulkan sebagai calon Pengawas SD

Demikian permohonan ini kami buat, dan berharap semoga berkenan mengabulkannya.

Penilik

TABRONI, S.Pd.I, M.Si

NIP. 197012122007011004