PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SDN PONDOK RANGGON 04

KECAMATAN CIPAYUNG KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR
Jl. Masjid Al Akbar RT 001 RW 005 Nomor Telepon: 021 8451569

Nomor : 128 /082.2 Jakarta, 17 September 2019

Sifat : penting
Lamp :-
Hal : Usulan Pensiun sebagai PNS

Kepada
Yth Kepala Satuan Pelaksana
Dinas Pendidikan Kecamatan Cipayung
Di
Jakarta

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala SDN Pondok Ranggon 04 Kecamatan Cipayung Kota
Administrasi Jakarta Timur, bahwa pegawai kami:

Nama : Tinur,S.Pd
NIP/NRK : 196009101985062001 / 088729
Tempat tanggal lahir : Medan, 10/09/1960
Pangkat/golongan : Pembina, IV/a
Tempat tugas : SDN Pondok Ranggon 04
Alamat rumah : Jl.Raya TPU Pondok Ranggon Rt 001/02 Kel.pondok Ranggon
Kec.Cipayung,Jakarta Timur

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
dengan hak pensiun terhitung pada awal September 2020 karena mencapai batas usia pensiun.
Sebagai bahan administrasi Bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy sah dari SKP pertama sebagai Calon Pegawai/Pegawai Bulanan

b. Fotocopy sah dari SKP pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil
c. Fotocopy sah dari SKP Terakhir
d. Fotocopy sah dari Suart Nikah
e. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
f. Pas Foto terbaru ukuran 4 X 6 sebanyak 7 lembar
g. DP3 dua tahun terakhir
h. Fotocopy KTP

Demikian surat permohonan ini disampaikan untuk diproses sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah
SDN Pondok Ranggon 04

SITI MASLIKAH,S.Pd,MM
NIP. 196303291985012002
Perihal : Permohonan Pensiun Kepada
Yth Gubernur Kepala Daerah Khusus Ibukota
Jakarta
Up.
Kepala Biro Kepegawaian
Di
Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Tinur,S.Pd
2. NIP/NRK : 196009101985062001 / 088729
3. Tempat tanggal lahir : Medan, 10/09/1960
4. Pangkat/golongan : Pembina, IV/a
5. Tempat tugas : SDN Pondok Ranggon 04
6. Alamat rumah : Jl.Raya TPU Pondok Ranggon Rt 001/02 Kel.pondok Ranggon
Kec.Cipayung,Jakarta Timur

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai pegawai negeri sipil dengan
hak pensiun terhitung mulai 1 September 2020 karena mencapai batas usia pensiun.

Sebagai bahan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

a. Usulan dari unit

b. Fotocopy sah dari SKP pertama sebagai Calon Pegawai/Pegawai Bulanan
c. Fotocopy sah dari SKP pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil
d. Fotocopy sah dari SKP Terakhir
e. Fotocopy sah dari Suart Nikah
f. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
g. Pas Foto terbaru ukuran 4 X 6 sebanyak 7 lembar
h. DP3 dua tahun terakhir
i. Fotocopy KTP
j. No Telp/HP : 08128546732

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan mengajukan bebas tugas mulai 1 September 2020.
Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 17 September 2019

Hormat saya

T I N U R, S.Pd
NIP. 196003261980102001/068165
 PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
SDN PONDOK RANGGON 04
KECAMATAN CIPAYUNG KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR
Jl. Masjid Al Akbar RT 001 RW 005 Nomor Telepon: 021 8451569

SURAT KETERANGAN
BELUM PERNAH DIKENAKAN HUKUMAN DISIPLIN
Nomor. 128 /082.2/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siti Maslikah,S.Pd,MM

NIP/NRK : 196303291985012002

Pangkat / Golongan : Pembina TKI, IV/b

Jabatan : Kepala SDN Pondok Ranggon 04

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Tinur,S.Pd
NIP/NRK : 196009101985062001 / 088729
Tempat tanggal lahir : Medan, 10/09/1960
Pangkat/golongan : Pembina, IV/a
Tempat tugas : SDN Pondok Ranggon 04

Sampai saat ini yang bersangkutan belum pernah dikenakan hukuman disiplin baik tingkat ringan
/sedang/berat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1983jo,peraturan pemerintah
nomor 45 tahun 1990 dan peraturan Pemerintah 53 tahun 2010 tentang disiplin PNS.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan usul pemberian kenaikan
pangkat pengabdian dan pensiun.

Jakarta, 17 September 2019

Kepala Sekolah
SDN Pondok Ranggon 04

SITI MASLIKAH,S.Pd,MM
NIP. 196303291985012002
 PENSIUN BUP

NAMA : T I N U R, S.Pd
NIP/NRK : 196009101985062001 / 088729
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina, IV/a
UNIT KERJA : SDN Pondok Ranggon 04
NO HP/TELP : 08128546732

No Persyaratan Ada Tidak

1 Usulan dari unit

2 Pas foto 3x4 (8 lembar)
3 DPCP
4 SK calon pegawai (80%)
5 SK Pengangkatan PNS (100%)
6 SK PMK & SK Pangkat Golongan
I (a,b,c,d)
II (a,b,c,d)
III (a,b,c,d)
IV (a,b,c,d)
7 Surat keterangan tidak pernah terkena hukuman disiplin
8 SKP (2 tahun terakhir)
9 Kartu pegawai
10 Surat nikah
11 Kartu keluarga
12 Akte Kelahiran anak (dibawah 25 tahun)
13 KTP
Surat keterangan cerai/kematian (apabila suami/istri pertama
14
meninggal/cerai dan lampirkan surat nikah)
15 NPWP
16 No Telp/HP
 PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
SDN PONDOK RANGGON 04
KECAMATAN CIPAYUNG KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR
Jl. Masjid Al Akbar RT 001 RW 005 Nomor Telepon: 021 8451569

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANKAN PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor. 039 /082.2/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Suhartati,S.Pd,MM

NIP/NRK : 196304041983042002
Pangkat / Golongan : Pembina,IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit kerja : SDN Pondok Ranggon 03

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Elizabeth Berliana,S.Pd

NIP/NRK : 196003261980102001/068165
Pangkat / Golongan : Pembina,IV/a
Jabatan : Guru Kelas
Unit kerja : SDN Pondok Ranggon 03

Tidak sedang menjalankan proses pidana atau pernah dipenjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau
tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar yang dapat mengakibatkan
kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung Kerugian Negara sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Kepala Sekolah
SDN Pondok Ranggon 03

SRI SUHARTATI,S.Pd,MM
NIP.196304041983032002
NAMA : TINUR, S.Pd
NIP/NRK : 196009101985062001 / 088729