REKAPITULASI DATA SDM, SARANA DAN PRASARANA P

KABUPATEN/KOTA :
TAHUN :
Semester :

JUMLAH GURU UKS JUMLAH DOK

NO NAMA PUSKESMAS SD SMP SMA SD/MI

JUMLAH DILATIH JUMLAH DILATIH JUMLAH DILATIH JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH
ARANA DAN PRASARANA PROGRAM ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

JUMLAH DOKTER KECIL/PETUGAS PMR KADER KESEHATAN REMAJA LAINNYA

SD/MI SMP/MTS SMA/MA SD/MI SMP/MTs

DILATIH JUMLAH DILATIH JUMLAH DILATIH JUMLAH DILATIH JUMLAH DILATIH

10 11 12 13 14 15 16 17 18
REMAJA LAINNYA TENAGA KESEHATAN

SMA/SMK/MA JUMLAH TERLATIH TERLATIH

PENGELOLA TERLATIH SN TERLATIH FASILITATOR YANKES KONSELOR
JUMLAH DILATIH PKPR MT-PKR PKPR
AUSREM USEKREM SEBAYA
19 20 21 22 23 24 25 26
JUMLAH KONSELOR SEBAYA STRATIFIKASI UKS

didalam diluar sekolah MINIMAL STANDAR OPTIMAL PARIPURNA

sekolah

27 28 29 30 31 32
 KARAKTERISTIK PUSKESMAS PKPR
JUMLAH UKS
KIT
TOTAL MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA TOTAL

33 34 35 36 37 38
LAPORAN KEGIATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA (PENJARINGAN KESEHATAN)
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI SEDERAJAT
Kabupaten : ………………………………………………………..
Bulan : ……………………… Tahun : ……………

Peserta Didik SD/MI HASIL PENJARINGA

Sekolah SD/MI
No Nama Puskesmas Jumlah Peserta Didik Jumlah Dijaring PENILAIAN STATUS GIZI Risiko Anemia Mata / Penglihatan Telinga / Pendeng
Hipertensi Karies
Jumlah TB/U Kelainan Low Buta Kaca
Dijaring % L P TOTAL L P TOTAL SK K N G O L P TOTAL Infeksi
Sekolah (Stunting) Refraksi Vision warna Mata

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

10

TOTAL
LAPORAN KEGIATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA (PENJARINGAN KESEHATAN)
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI SEDERAJAT
Kabupaten : ……………………………………………………….. TAHUN AJARAN : 2019
Bulan : ………………………

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

Peserta
Pemberian Yang
Gang Pemberi Obat Cacing MemilikI
No Nama Puskesmas Telinga / Pendengaran Risiko Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Imunisasi KIE
guan Penggun an TTD *Daerah Buku
berhub Kebugaran
Kes. aan Alat Dirujuk Tertentu Rapor
dg gaya Jasmani
Gangguan Repro Bantu Kesehatan
Serumen hidup E C H P Pr TOTAL Audiotorik Visual Kinestetik
Pendengaran duksi

1 2 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

10

TOTAL
LAPORAN KEGIATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA (PEMERIKSAAN BERKALA)
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI SEDERAJAT
Kabupaten : ………………………………………………………..
Bulan : ………………………………… Tahun : ……………..

Peserta Didik

Sekolah SD/MI
No Nama Puskesmas Jumlah Peserta Didik

Jumlah
Dijaring % L P
Sekolah

1 2 3 4 5 6 7

9
10

TOTAL
AAN BERKALA)

Peserta Didik SD/MI

mlah Peserta Didik Jumlah Dijaring PENILAIAN STATUS GIZI

TOTAL L P TOTAL SK K N G

8 9 10 11 12 13 14 15
STATUS GIZI Risiko Anemia Mata / Penglihatan
Hipertensi Karies
TB/U Kelainan Low
O L P TOTAL
(Stunting) Refraksi Vision

16 17 18 19 20 21 22 23 24
 HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

ata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gang Gangguan Mental

Risiko
guan
berhub
Kes.
dg gaya
Repro
Buta Kaca Gangguan hidup
Infeksi Serumen duksi E C
warna Mata Pendengaran

25 26 27 28 29 30 31 32 33
Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Penggun
aan Alat
Bantu
H P Pr TOTAL Audio Visual Kinestetik

34 35 36 37 38 39 40 41
 Peserta
Yang
Pemberian
MemilikI
Pemberian Obat Cacing
Imunisasi KIE Buku
Kebugaran TTD *Daerah
Dirujuk Rapor
Jasmani Tertentu
Kesehata
n

42 43 44 45 46 47 48
LAPORAN KEGIATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA (PENJARINGAN KESEHATAN)
TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTs SEDERAJAT
Kabupaten : ………………………………………………………..
Bulan : ………………………………… Tahun : ……………..

Peserta Didik SMP/MTs

Sekolah SMP/MTs
No Nama Puskesmas Jumlah Peserta Didik Jumlah Dijaring PENILAIAN STATUS GIZI Risiko Anemia Mata / Penglihatan
Hipertensi Karies

Jumlah TB/U Kelainan Low

Dijaring % L P TOTAL L P TOTAL SK K N G O L P TOTAL
Sekolah (Stunting) Refraksi Vision

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

9
LAPORAN KEGIATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA (PENJARINGAN KESEHATAN)
TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTs SEDERAJAT
Kabupaten : ………………………………………………………..
Bulan : …………………………………

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gang Gang guan Mental Emosional Modalitas Belajar Pemberian
No Nama Puskesmas Risiko Imunisasi
guan Penggun TTD
berhub Kebugaran
Kes. aan Alat Dirujuk
dg gaya Jasmani
Repro Bantu
hidup
duksi
Buta Kaca Gangguan TOTAL
Infeksi Serumen E C H P Pr Audio Visual Kinestetik
warna Mata Pendengaran

1 2 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

9
LAPORAN KEGIATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA (PENJARINGAN KESEHATAN)
TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTs SEDERAJAT
Kabupaten : ………………………………………………………..
Bulan : …………………………………

Peserta
Pemberian
Yang
Obat Cacing
No Nama Puskesmas KIE Memiliki
*Daerah
Buku Rapor
Tertentu
Kesehatan

1 2 46 47 48

9
LAPORAN KEGIATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA (PEMERIKSAAN BERKALA)
TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTs SEDERAJAT
Kabupaten : ………………………………………………………..
Bulan : ………………………………

Peserta Didik S
Sekolah SMP/MTs
Jumlah Peserta Didik
No Nama Puskesmas
Jumlah
Dijaring % L P
Sekolah
1 2 3 4 5 6 7

10

TOTAL
 Peserta Didik SMP/MTs

mlah Peserta Didik Jumlah Dijaring PENILAIAN STATUS GIZI

TOTAL L P TOTAL SK K N G

8 9 10 11 12 13 14 15
STATUS GIZI Risiko Anemia Mata / Penglihatan
Hipertensi Karies
TB/U Kelainan
O L P TOTAL
(Stunting) Refraksi
16 17 18 19 20 21 22 23
 HASIL PENJARINGAN KESEHATAN
Gang
Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Risiko
guan
berhub
Kes.
Low Buta Kaca Gangguan dg gaya
Infeksi Serumen Repro
Vision warna Mata Pendengaran hidup
duksi
24 25 26 27 28 29 30 31
 Gang guan Mental Emosional Modalitas Belajar

E C H P Pr TOTAL Audio Visual

32 33 34 35 36 37 38 39
 Pemberian
odalitas Belajar Obat
Pemberian
Penggunaan Kebugaran Imunisasi Cacing
Dirujuk TTD
Alat Bantu Jasmani *Daerah
Kinestetik Tertentu

40 41 42 43 44 45 46
 Peserta
Yang
KIE Memiliki
Buku Rapor
Kesehatan

47 48
LAPORAN KEGIATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA (PENJARINGAN KESEHATAN)
TINGKATAN SEKOLAH : SMA/SMK/MA SEDERAJAT
Kabupaten : ………………………………………………………..
Bulan : ……………………………… Tahun : ……………………….

Peserta Didik SMP/MTs HASIL PENJARINGA

Sekolah SMP/MTs

No Nama Puskesmas Jumlah Peserta Didik Jumlah Dijaring PENILAIAN STATUS GIZI Risiko Anemia Mata / Penglihatan Telinga / Pe

Hipertensi Karies

Jumlah TB/U Kelainan Low Buta Kaca

Dijaring % L P TOTAL L P TOTAL SK K N G O L P TOTAL Infeksi
Sekolah (Stunting) Refraksi Vision warna Mata

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

10

TOTAL
HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

Pemberian Peserta
Obat Yang
Telinga / Pendengaran Gang Gang guan Mental Emosional Modalitas Belajar Pemberian
Risiko Imunisasi Cacing KIE Memiliki
guan Pengguna TTD
berhub Kebugaran *Daerah Buku Rapor
Kes. an Alat Dirujuk
dg gaya Jasmani Tertentu Kesehatan
Repro Bantu
hidup
duksi

Gangguan TOTAL
Serumen E C H P Pr Audio Visual Kinestetik
Pendengaran

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
LAPORAN KEGIATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA (PEMERIKSAAN BERKALA)
TINGKATAN SEKOLAH : SMA/SMK/MA SEDERAJAT
Kabupaten : ………………………………………………………..
Bulan : ………………………………

Peserta Didik SM
Sekolah SMA/SMK/MA
Jumlah Peserta Didik
No Nama Puskesmas
Jumlah
Dijaring % L P
Sekolah
1 2 3 4 5 6 7

10

TOTAL
 Peserta Didik SMA/SMK/MA

mlah Peserta Didik Jumlah Dijaring PENILAIAN STATUS GIZI

TOTAL L P TOTAL SK K N G

8 9 10 11 12 13 14 15
STATUS GIZI Risiko Anemia Mata / Penglihatan
Hipertensi Karies
TB/U Kelainan
O L P TOTAL
(Stunting) Refraksi
16 17 18 19 20 21 22 23
 TAHUN AJARAN : 2019

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

Gang
Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Risiko
guan
berhub
Kes.
Low Buta Kaca Gangguan dg gaya
Infeksi Serumen Repro
Vision warna Mata Pendengaran hidup
duksi
24 25 26 27 28 29 30 31
 Gang guan Mental Emosional Modalitas Belajar

E C H P Pr TOTAL Audio Visual

32 33 34 35 36 37 38 39
 Pemberian
odalitas Belajar Obat
Pengguna Pemberian
Kebugaran Imunisasi Cacing KIE
an Alat Dirujuk TTD
Jasmani *Daerah
Kinestetik Bantu Tertentu
40 41 42 43 44 45 46 47
 Peserta
Yang
Memiliki
Buku Rapor
Kesehatan
48
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

KABUPATEN/KOTA : ………………………………………….
BULAN : …………………………………………

PONDOK PESANTREN

No Nama Puskesmas
JUMLAH JUMLAH SASARAN
JUMLAH
PONTREN
PONTREN
DIJARING L P

1 2 2 3 4 5

10
TOTAL
LAH DAN REMAJA

DOK PESANTREN PANTI/LKSA

UMLAH SASARAN JUMLAH DIJARING JUMLAH JUMLAH SASARAN

JUMLAH
PANTI/LKS
PANTI/LKS
A
TOTAL L P TOTAL A L P TOTAL
DIJARING
6 7 8 9 10 11 12 13 14
LKSA LAPAS/LPKA

JUMLAH DIJARING JUMLAH JUMLAH SASARAN

JUMLAH
LAPAS/LP
LAPAS/LP
KA
L P TOTAL KA L P TOTAL
DIJARING
15 16 17 18 19 20 21 22
LPKA USIA SD/MI SEDERAJAT (6-12 Thn) USIA SMP/MTs SEDERAJA

JUMLAH DIJARING JUMLAH SASARAN JUMLAH DIJARING JUMLAH SASARAN

L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
USIA SMP/MTs SEDERAJAT (13-15 Thn) USIA SMA/SMK/MA SEDERAJAT (16-18 Thn)

PENILA
MLAH SASARAN JUMLAH DIJARING JUMLAH SASARAN JUMLAH DIJARING

TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL SK

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
 PENILAIAN STATUS GIZI Risiko Anemia

TB/U
K N G O L P TOTAL
(Stunting)
45 46 47 48 49 50 51 52
 HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Hipertensi Karies

Kelainan Low Buta Kaca Gangguan

Infeksi Serumen
Refraksi Vision warna Mata Pendengaran
53 54 55 56 57 58 59 60 61
ESEHATAN

Risiko Gang Gangguan Mental Emosional Modalitas Bela

berhub dg guan Kes.
gaya Repro
hidup duksi
E C H P Pr TOTAL Audio

62 63 64 65 66 67 68 69 70
 Pemberia
n Obat
Modalitas Belajar Pengguna Imunis Pemberi
Kebugaran Cacing KIE
an Alat Dirujuk asi an TTD
Jasmani *Daerah
Bantu Tertentu
Visual Kinestetik

71 72 73 74 75 76 77 78 79
 Peserta
Yang
MemilikI
Buku Rapor
Kesehatan

80
LAPORAN KEGIATAN MANAJEMEN TERPADU PELAYANAN KESEHATAN PEDULI R

Kabupaten/kota : ……………………………………
Bulan : ……………………………….

DATA SASARAN

NO. PUSKESMAS (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 -

tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun)

Laki-laki Perempuan L+P L+P

1 2 3 4 5 6 7 8

TOTAL
ESEHATAN PEDULI REMAJA

Yankes di Klinik PKPR Puskesmas Jumlah

(10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19

∑ Total tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) ∑ Total tahun) tahun)

Laki-laki Perempuan L+P L+P Laki-laki

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 Jumlah Remaja Yang Dirujuk

Haid tidak teratur atau

Hamil/Kemungkinan hamil
perdarahan di antara dua ha
(10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - 14 ∑ (15 - 19
tahun) tahun) tahun) tahun) ∑ Total
∑ (10 - ∑ (15 - ∑ (10 -
∑ Total
14 tahun) 19 tahun) 14 tahun)
Perempuan L+P L+P
19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Gangguan Menstruasi
Haid tidak teratur atau Haid tdk teratur karena Ketidakteraturan haid pada
Dismenorrea
perdarahan di antara dua haid Kotrasepsi hormonal awal usia remaja

∑ (15 - ∑ (10 - ∑ (15 - ∑ (10 - ∑ (15 - ∑ (10 - ∑ (15 -

∑ Total ∑ Total ∑ Total
19 tahun) 14 tahun) 19 tahun) 14 tahun) 19 tahun) 14 tahun) 19 tahun)

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
 Seks Pra Nikah
Dismenorrea Menorrhagia

(10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 -

∑ (10 - ∑ (15 - tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun)
∑ Total ∑ Total
14 tahun) 19 tahun)
Laki-laki Perempuan L+P L+P
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
 Keham
Pernikahan Dini
Kehamilan Diinginkan

(10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 -

∑ Total tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) ∑ Total 10-14 th 15-19 th

Laki-laki Perempuan L+P L+P

48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
 ALOGARITMA KESPRO
Kehamilan Remaja ∑ Remaja Yang bersalin/
Abortus
Kehamilan Diinginkan Kehamilan Tdk Diinginkan melahirkan

< 20 tahun ∑ Total ∑ (10 -

10-14 th 15-19 th < 20 tahun ∑ Total 10-14 th 15-19 th < 20 tahun
14 tahun)

58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
 Infe
Abortus
Vaginitis

(10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14

∑ (15 - tahun) tahun) tahun) tahun) ∑ (10 - ∑ (15 - tahun)
∑ Total ∑ Total
19 tahun) 14 tahun) 19 tahun)

Laki-laki Perempuan Laki-laki

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77
-
 Infeksi Menular Seksual
Sifilis GO dll

(15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19

tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) ∑ Total tahun) tahun) tahun) tahun)

Laki-laki Perempuan L+P L+P Laki-laki Perempuan

78 79 80 81 82 83 84 85 86 87
 Infeksi Saluran Reproduksi
GO dll Infeksi Panggul, dll

∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 -

14 tahun) 19 tahun) ∑ Total tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) ∑ Total

L+P L+P Laki-laki Perempuan L+P L+P

88 89 90 91 92 93 94 95 96 97
 GIZI KURANG Penurunan BB Yang Signifik

(10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14

tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) ∑ Total tahun) tahun) tahun)

Laki-laki Perempuan L+P L+P Laki-laki Perempuan

98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
 GANGGUAN GIZI
Penurunan BB Yang Signifikan GIZI LEBIH

(15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 -

∑ Total
tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun)

Perempuan L+P L+P Laki-laki Perempuan L+P L+P

108 109 110 111 112 113 114 115 116 117
 OBESITAS Postur Pendek Kar

(10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19

∑ Total ∑ Total
tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun)

Laki-laki Perempuan L+P L+P Laki-laki

118 119 120 121 122 123 124 125 126 127
 ALOGARITMA TUMBUH KEMBANG
POSTUR TUBUH
Postur Pendek Karena Keturunan Postur Pendek Karena Masalah Gizi

(10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 -

∑ Total
tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun)

Perempuan L+P L+P Laki-laki Perempuan L+P

128 129 130 131 132 133 134 135 136 137
UH KEMBANG
BUH
Masalah Gizi Postur Pendek Karena Penyakit Kronis

∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14

∑ Total ∑ Total
19 tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun)

L+P Laki-laki Perempuan L+P L+P Laki-laki

138 138 140 141 142 143 144 145 146 147
 PUBERTAS
Pubertas Prekoks Pubertas Terlambat

(15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19

∑ Total
tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

Laki-laki Perempuan L+P L+P Laki-laki Perempuan

148 149 150 151 152 153 154 155 156 157
 ANEMIA
bertas Terlambat Anemia Berat

∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 -

∑ Total
14 tahun) 19 tahun) ∑ Total tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun)

L+P L+P Laki-laki Perempuan L+P L+P

158 159 160 161 162 163 164 165 166 167
ANEMIA
Anemia Ringan Korban Perkelahian

(10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14

∑ Total
tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun) tahun)

Laki-laki Perempuan L+P L+P Laki-laki Perempuan

168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
 Kekerasan Fisik
Korban Perkelahian Korban Tawuran

(15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 -

∑ Total
tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun)

Perempuan L+P L+P Laki-laki Perempuan L+P L+P

178 179 180 181 182 183 184 185 186 187
 Korban Bullying Korban Peleceh

(10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19

∑ Total ∑ Total
tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun)

Laki-laki Perempuan L+P L+P Laki-laki

188 189 190 191 192 193 194 195 196 197
 KEKERASAN SEKSUAL
Korban Pelecehan Seksual Korban Perkosaan

(10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 -

∑ Total
tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun)

Perempuan L+P L+P Laki-laki Perempuan L+P

198 199 200 201 202 203 204 205 206 207
EKSUAL
saan Korban Sodomi

∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14

∑ Total ∑ Total
19 tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun)

L+P Laki-laki Perempuan L+P L+P Laki-laki

208 209 210 211 212 213 214 215 216 217
 Depresi Bipolar

(15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19

∑ Total
tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

Laki-laki Perempuan L+P L+P Laki-laki Perempuan

218 219 220 221 222 223 224 225 226 227
Bipolar Psikotik (Skizofrenia dll)

∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 -

∑ Total ∑ Total
14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun)

L+P L+P Laki-laki Perempuan L+P L+P

228 229 230 231 232 233 234 235 236 237
 Kecemasan Gangguan Makan

(10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14

∑ Total
tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun) tahun)

Laki-laki Perempuan L+P L+P Laki-laki Perempuan

238 239 240 241 242 243 244 245 246 247
 GANGGUAN EMOSIONAL
Gangguan Makan Kecanduan Gadget

(15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 -

∑ Total
tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun)

Perempuan L+P L+P Laki-laki Perempuan L+P L+P

248 249 250 251 252 253 254 255 256 257
 ALOGARITMA KESEHATAN JIWA

Orientasi Seksual LBGT Disabilitas

(10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19

∑ Total ∑ Total
tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun)

Laki-laki Perempuan L+P L+P Laki-laki

258 259 260 261 262 263 264 265 266 267
 Disabilitas Mental Disabilitas Fisik

(10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 -

∑ Total
tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun)

Perempuan L+P L+P Laki-laki Perempuan L+P

268 269 270 271 272 273 274 275 276 277
isik Kesulitan Belajar ROKOK (E

∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14

∑ Total ∑ Total
19 tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun)

L+P Laki-laki Perempuan L+P L+P Laki-laki

278 279 280 281 282 283 284 285 286 287
 CAKUPAN

ROKOK (Elektronik, Tembakau, Shisha) Alkohol (Murni, Miras, Oplosan)

(15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19

∑ Total
tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

Laki-laki Perempuan L+P L+P Laki-laki Perempuan

288 289 290 291 292 293 294 295 296 297
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

Murni, Miras, Oplosan) Zat Adiktif Lain (Lem, Sabu-Sabu dll)

∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 -

∑ Total ∑ Total
14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun)

L+P L+P Laki-laki Perempuan L+P L+P

298 299 300 301 302 303 304 305 306 307
 MASALAH REMAJA
Pelaku Bullying Pelaku Pencurian

(10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14

∑ Total
tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun) tahun)

Laki-laki Perempuan L+P L+P Laki-laki Perempuan

308 309 310 311 312 313 314 315 316 317
 MASALAH REMAJA
Pelaku Pencurian Perkelahian / Tawuran

(15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 -

∑ Total
tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun)

Perempuan L+P L+P Laki-laki Perempuan L+P L+P

318 319 320 321 322 323 324 325 326 327
 Bolos Sekolah Gank M

(10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19

∑ Total ∑ Total
tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun)

Laki-laki Perempuan L+P L+P Laki-laki

328 329 330 331 332 333 334 335 336 337
 Gank Motor Anak Punk/ Anak Jalanan

(10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 -

∑ Total
tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun)

Perempuan L+P L+P Laki-laki Perempuan L+P

338 339 340 341 342 343 344 345 346 347
 Penyakit Infeksi HIV AIDS
Jalanan HIV

∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14

∑ Total ∑ Total
19 tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun)

L+P Laki-laki Perempuan L+P L+P Laki-laki

348 349 350 351 352 353 354 355 356 357
eksi HIV AIDS Penyakit Infeksi Malaria
AIDS Malaria dengan komplikasi dan tanpa komplikas

(15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19

∑ Total
tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

Laki-laki Perempuan L+P L+P Laki-laki Perempuan

358 359 360 361 362 363 264 365 366 367
akit Infeksi Malaria Penyakit Infeksi Tuberculosis
omplikasi dan tanpa komplikasi Tuberculosis

∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 -

∑ Total ∑ Total
14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun)

L+P L+P Laki-laki Perempuan L+P L+P

368 369 370 371 372 373 374 375 376 377
 Penyakit Saluran Pencernaan Infeksi Bakteri dan virus lain-
Penyakit Saluran Pencernaan (Types, Diare, Gastritis , dll) Dengue Fever, DHF, Campak, He

(10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14

∑ Total
tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun) tahun)

Laki-laki Perempuan L+P L+P Laki-laki Perempuan

378 379 380 381 382 383 384 385 386 387
 ALOGARITMA INFE
Infeksi Bakteri dan virus lain-lain Penyakit Kulit
engue Fever, DHF, Campak, Hepatitis Penyakit Kulit Jamur, Bakteri, Kutu, Cacing

(15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 -

∑ Total
tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun)

Perempuan L+P L+P Laki-laki Perempuan L+P L+P

388 389 390 391 392 393 394 395 396 397
 ALOGARITMA INFEKSI
Infeksi Mata Infeksi Te
Cacing Conjungtivitis, Gangguan Penglihatan, Penyakit Mata Lain-lain Otitis Medis, Gangg

(10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19

∑ Total ∑ Total
tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun)

Laki-laki Perempuan L+P L+P Laki-laki

398 399 400 401 402 403 404 405 406 407
 Infeksi Telinga Gangguan Peredaran Darah
Otitis Medis, Gangguan telinga dll Hipertensi, DM, Janjung, Ginjal

(10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 -

∑ Total
tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun)

Perempuan L+P L+P Laki-laki Perempuan L+P

408 409 410 411 412 413 414 415 416 417
an Darah Infeksi Pernafasan Gang
ung, Ginjal Common cold, Pharingitis, Tonsilitis, Parotitis, Bronkhitis, Asma Penyakit Pulpa

∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14

∑ Total ∑ Total
19 tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun)

L+P Laki-laki Perempuan L+P L+P Laki-laki

418 419 420 421 422 423 424 425 426 427
 Gangguan Petumbuhan Gigi
Penyakit Pulpa, gusi, stomatitis, kelainan dental Luka Bakar

(15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19

∑ Total
tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun) tahun) tahun)

Laki-laki Perempuan L+P L+P Laki-laki Perempuan

428 429 430 431 432 433 434 435 436 437
 Pelayanan Kesehatan lain
Luka Bakar Keracunan

∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 -

∑ Total ∑ Total
14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun)

L+P L+P Laki-laki Perempuan L+P L+P

438 439 440 441 442 443 444 445 446 447
elayanan Kesehatan lain
Kecelakaan Kunjungan rumah

(10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14

∑ Total
tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun) tahun)

Laki-laki Perempuan L+P L+P Laki-laki Perempuan

448 449 450 451 452 453 454 455 456 457
 Rujukan Rumah Sakit
Kunjungan rumah Kecelakaan, Kehamilan, KtA, Penyakit, Narkoba dll

(15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 -

∑ Total
tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun)

Perempuan L+P L+P Laki-laki Perempuan L+P L+P

458 459 460 461 462 463 464 465 466 467
 Pelayanan kesehatan
Rujukan Lintas Sektor Mening
Narkoba dll Kecelakaan, Kehamilan, KtA, Penyakit, Narkoba, dll Kecelakaan, Kehamilan, KtA

(10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19

∑ Total ∑ Total
tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun)

Laki-laki Perempuan L+P L+P Laki-laki

468 469 470 471 472 473 474 475 476 477
n
Meninggal
Kecelakaan, Kehamilan, KtA, Penyakit, Narkoba, dll Kelompok

(10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 -

∑ Total
tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun)

Perempuan L+P L+P Laki-laki Perempuan L+P

478 479 480 481 482 483 484 485 486 487
 KONSELING
k Individu

∑ (15 - (10 - 14 (15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 - (10 - 14

∑ Total ∑ Total
19 tahun) tahun) tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun) tahun)

L+P Laki-laki Perempuan L+P L+P Laki-laki

488 489 490 491 492 493 494 405 496 497
 KIE

(15 - 19 (10 - 14 (15 - 19 ∑ (10 - ∑ (15 -

∑ Total
tahun) tahun) tahun) 14 tahun) 19 tahun)

Laki-laki Perempuan L+P L+P

498 499 500 501 502 503
STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)

Kabupaten/Kota : ………………………………………………………
Bulan : …………………………………………………….. Tahun : …………………………………………

JUMLAH SASARAN PENJARINGAN/PEMERIKSAAN

NO NAMA PUSKESMAS
KELAS 1-9 DILUAR SEKOLAH TOTAL LAKI2

1 2 3 4 5 6
TOTAL
……………………

NJARINGAN/PEMERIKSAAN BULAN LALU

KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3
PEREMPUAN TOTAL
L P TOTAL L P TOTAL L
7 8 9 10 11 12 13 14 15
 PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA
KELAS 3 KELAS 4 KELAS 5 KELAS 6
P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
KSAAN BERKALA
KELAS 6 KELAS 7 KELAS 8 KELAS 9
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL
26 27 28 28 30 31 32 33 34 35
 DILUAR SEKOLAH % SPM
L P TOTAL
36 37 38 39

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!