LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DI SEKOLAH DASAR

PUSKESMAS................................................ KAB. : LANGKAT PROVINSI : SUMATERA UTARA TAHUN AJARAN

Jumlah Sasaran Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Sasaran Penilaian Status Gizi Telinga / Pendengaran
Peserta Didik SD/MI Mata / Pengelihatan
Jumlah Peserta Didik SD/MI yang Dijaring
Jumlah SD/MI Risiko Anemia
No NAMA DESA Hiper- Gang- Perilaku
SD/MI yang TB/U Karies Kelainan Low Buta Kaca guan
Dijaring SK K G O tensi Infeksi Serumen Berisiko
L P L P (Stunting) L P Refraksi Vision Warna Mata Pende-
ngaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
KA. UPT PUSKESMAS......................
KECAMATAN..........................

(……………………………………………………..)
NIP.
 TAHUN AJARAN 2021/2022

atan
Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Jlh Peserta Strata UKS
Pembe- Pembe- didik
Ganggu- Imuni- memiliki
Penggu- Kebuga- rian TTD rian Obat KIE
an Kes. sasi Buku
Kines- naan Alat ran Dirujuk (Fe) Cacing
Repro- E C H P Pr Audio Visual Rapor
tetik Bantu Jasmani M S O P
duksi Kesh.

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LANGKAT, ……………………….
PETUGAS PROGRAM UKS
PUSKESMAS.....................

(……………………………………………………..)
NIP.
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH MENENGAH PERTAMA/SEDERAJAT
PUSKESMAS................................................ KAB. : LANGKAT PROVINSI : SUMATERA UTARA TAHUN AJARAN

Jumlah Sasaran Jumlah Sasaran Hasil Penjaringan Kesehatan

Peserta Didik SMP/ Peserta Didik SMP/ Penilaian Status Gizi Mata / Pengelihatan Telinga / Pendengaran
Jumlah MTs MTs yang Dijaring Risiko Anemia
Jumlah
SMP/ Gang-
No NAMA DESA SMP/ Hiper- Perilaku
MTs MTs yang TB/U Karies Kelainan Low Buta Kaca guan
Dijaring SK K G O tensi Infeksi Serumen Berisiko
L P L P (Stunting) L P Refraksi Vision Warna Mata Pende-
ngaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
KA. UPT PUSKESMAS......................
KECAMATAN..........................

(……………………………………………………..)
NIP.
 TAHUN AJARAN 2021/2022

atan
Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Jlh Peserta
Strata UKS
Pembe- Pembe- didik
Ganggu- Imuni- memiliki
Penggu- Kebuga- rian TTD rian Obat KIE
an Kes. sasi Buku
Kines- naan Alat ran Dirujuk (Fe) Cacing
Repro- E C H P Pr Audio Visual Bantu Jasmani Rapor
duksi tetik Kesh. M S O P

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LANGKAT, ……………………….
PETUGAS PROGRAM UKS
PUSKESMAS.....................

(……………………………………………………..)
NIP.
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA DI SEKOLAH MENENGAH ATAS/SEDERAJAT
PUSKESMAS................................................ KAB. : LANGKAT PROVINSI : SUMATERA UTARA TAHUN AJARAN

Jumlah Sasaran Jumlah Sasaran Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah
Jumlah SMA/ MA Peserta Didik SMA/ Peserta Didik SMA/ Penilaian Status Gizi Mata / Pengelihatan Telinga / Pendengaran
Gang-
No NAMA DESA SMA/ MA yang MA MA yang Dijaring Hiper- Perilaku
TB/U Risiko Anemia Karies Kelainan Low Buta Kaca guan
Dijaring SK K G O tensi Infeksi Serumen Berisiko
L P L P (Stunting) L P Refraksi Vision Warna Mata Pende-
ngaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 SMK AL IKHLAS 142 204 49 93 - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 SMP AL IKHLAS 105 69 16 14 - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 SMP NEGERI 1 277 311 44 47 - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 SD PLN 21 5 4 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL 0 0 545 589 113 154 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
KA. UPT PUSKESMAS......................
KECAMATAN..........................

(……………………………………………………..)
NIP.
 TAHUN AJARAN 2021/2022

atan Jlh Peserta

Pembe- Pembe- didik
Ganggu- Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Penggu- Kebuga- Imuni- memiliki Strata UKS
an Kes. rian TTD rian Obat KIE
Kines- naan Alat ran Dirujuk sasi Buku
Repro- E C H P Pr Audio Visual (Fe) Cacing Rapor
tetik Bantu Jasmani M S O P
duksi Kesh.
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LANGKAT, ……………………….
PETUGAS PROGRAM UKS
PUSKESMAS.....................

(……………………………………………………..)
NIP.