REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

NAMA PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS LEMO KAB/KOTA: BARITO UTARA/MUARA TEWEH PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH TAHUN AJARAN :
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB SMP/MTS/SLB SMA/SMK/MA/SLB

Jumlah Peserta Gigi Dominasi

Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Kebugara
Didik dan Otak
Risiko Gangguan
Gusi Pengguna n Jasmani
Sasaran berhubung Kes. Gangg
No. Nama Siswa Yang di Imunisasi Risiko Kelain Ganggu an dg gaya Reproduk uan an Alat Dirujuk
siswa di Low Bantu
jaring Stunt Anemia an Buta Kaca Infek Serum an hidup si Audi Visua Kineste Otak Otak
sekolah SK K G O Visio Mental Bai Kura
ing Karies Refrak n Warna Mata si en Penden Emosi o l tik Kanan Kiri
L P Jml L P si garan k ng
onal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

Total

Tempat, Tanggal Mengetahui

Pengelola UKS Kepala Puskesmas

ARIFIN NOOR
NIP. 19630210 198703 1 014