NAMA PUSKESMAS : Licin KAB/KOTA : Banyuwangi PROVINSI : Jawa Timur TAHUN AJARAN : 2021 / 2022
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/SLB *
Jumlah Peserta Didik di sekolah Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Bela
Gangguan Mental Emosional
Risiko
Imuni Risiko Ane HIPE GANG berhub
No Nama Sekolah Jml sasaran Yang di jaring RTE GUAN Karies
sasi mia dg gaya
TB/U NSI KULIT Gang
Kelainan Low Buta Kaca Seru
N SK K G O (Stunti Infeksi guan Pen hidup Audio
Refraksi Vision warna mata men
L P JML L P Jml ng) L P dengaran E C H P Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 21 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33 34 35 36 37
1 SDN 1 Licin 5 8 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 SDN 2 Licin 0 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SDN 1 T.Sari 17 15 32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SDN 2 T.Sari 8 9 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 SDN 4 T.Sari 5 5 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SDN 5 T.Sari 9 13 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 SDN 1 Banjar 5 2 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 SDN 2 Banjar 2 3 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SDN 1 Jelun 2 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 SDN 2 Jelun 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 SDN 1 Gumuk 12 8 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 SDN 2 Gumuk 4 3 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 SDN 3 Gumuk 5 4 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 SDN 1 Segobang 7 7 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 SDN 2 Segobang 4 6 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 SDN 3 Segobang 10 7 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 SDN 4 Segobang 8 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 SDN 1 Kluncing 7 6 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SDN 3 Kluncing 2 4 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 SDN 4 Kluncing 6 4 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 SDN 1 Pakel 2 5 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 SDN 2 Pakel 7 3 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 SDN 3 Pakel 6 3 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 MI LICIN 18 20 38 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 MI T.Sari 7 3 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 MI Banjar 7 7 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 MI Jelun 11 11 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 MI Segobang 18 18 36 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 SDLB 0 0 0 0 0 0
61 59 120 0 0 0
Banyuwangi,
Pengelola UKS
(__________________________)
Modalitas Belajar Dominasi otak
Kebu garan
Jasmani
Pengguna
an Alat Dirujuk strata UKS
Kines Otak Otak Kiri Bantu
Visual Otak Kiri
tetik Kanan - Kanan
Baik Kurang
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS
Jumlah Peserta Didik di sekolah Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran
Gangguan Mental
Risiko
Imuni Risiko Ane HIPE GANG berhub
No Nama Sekolah Jml sasaran Yang di jaring RTE GUAN Karies
sasi mia dg gaya
TB/U NSI KULIT Gang
Kelainan Low Buta Kaca Seru
N SK K G O (Stunti Infeksi guan Pen hidup
Refraksi Vision warna mata men
L P JML L P Jml ng) L P dengaran E C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 21 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
TAHUN AJARAN :
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS
Jumlah Peserta Didik di sekolah Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran
Gangguan Mental
Risiko
Imuni Risiko Ane HIPE GANG berhub
No Nama Sekolah Jml sasaran Yang di jaring RTE GUAN Karies
sasi mia dg gaya
TB/U NSI KULIT Gang
Kelainan Low Buta Kaca Seru
N SK K G O (Stunti Infeksi guan Pen hidup
Refraksi Vision warna mata men
L P JML L P Jml ng) L P dengaran E C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 21 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
TAHUN AJARAN :
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS
Jumlah Peserta Didik di sekolah Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran
Gangguan Mental
Risiko
Imuni Risiko Ane HIPE GANG berhub
No Nama Sekolah Jml sasaran Yang di jaring RTE GUAN Karies
sasi mia dg gaya
TB/U NSI KULIT Gang
Kelainan Low Buta Kaca Seru
N SK K G O (Stunti Infeksi guan Pen hidup
Refraksi Vision warna mata men
L P JML L P Jml ng) L P dengaran E C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 21 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
TAHUN AJARAN :
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS
Jumlah Peserta Didik di sekolah Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran
Gangguan Mental
Risiko
Imuni Risiko Ane HIPE GANG berhub
No Nama Sekolah Jml sasaran Yang di jaring RTE GUAN Karies
sasi mia dg gaya
TB/U NSI KULIT Gang
Kelainan Low Buta Kaca Seru
N SK K G O (Stunti Infeksi guan Pen hidup
Refraksi Vision warna mata men
L P JML L P Jml ng) L P dengaran E C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 21 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
TAHUN AJARAN :
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)