LAPORAN TINGKAT KABUPATEN/KOTA

SD/MI SMP/MTs

No Nama Puskesmas Jmlh Jmlh Jmlh Jmlh

Jmlh Jmlh Jmlh Jmlh
Sekolah di Murid Sekolah Murid
Sekolah Murid Sekolah Murid
jaring dijaring di jaring dijaring
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 SMA/SMK/MA TOTAL
Jmlh Jmlh Jmlh Jmlh presentase
Jmlh Jmlh Jmlh Jmlh Penjaringan
Sekolah di Murid Sekolah di Murid
Sekolah Murid Sekolah Murid
jaring dijaring jaring dijaring
 Jmlh Puskesmas yang
melaksanakan penjaringan
kesehatan peserta didik di 100%
sekolah di wilayah kerjanya
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB * *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Jumlah
Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
sasaran Peserta
Jumlah Peserta Didik SD/MI Risiko Gang
Jumlah Didik yang di Gangguan Mental Emosional Penggu Kebu Imuni
No Nama Puskesmas SD/MI yg Hi berhub guan
SD/MI Risiko Ane per Karies naan garan
dijaring SD/MI jaring dg Kes. Dirujuk sasi
TB/U mia Gang Alat Jas
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru gaya Repro Kines
SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup Audio Visual Bantu mani
Refraksi Vision warna Mata men duksi tetik
ing) dengaran
L P L P L P E C H P Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1
2
3
4

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program UKS Kepala Dinas Kab/Kota

(__________________________) (__________________________)
 Jumlah
Pem
peserta
berian
didik Strata UKS
Pem Obat
memiliki
berian Cacing KIE
Buku
TTD *dae
Rapor
rah ter
Kese
tentu
hatan
M S O P

39 40 41 42 43 44 45 46
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTS/SLB *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Jumlah
sasaran Peserta Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Jumlah Jumlah Peserta Didik SMP/ Risiko Gang
Didik MTs yang Gangguan Mental Emosional Penggu Kebu Imuni
No Nama Puskesmas SMP/ SMP/ MTs Hi berhub guan
naan garan
MTs yg dijaring SMP/ MTs di jaring Risiko Ane per Karies dg Kes. Dirujuk sasi
TB/U mia Gang Alat Jas
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru gaya Repro Kines
SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup Audio Visual Bantu mani
Refraksi Vision warna Mata men duksi tetik
ing) dengaran
L P L P L P E C H P Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program UKS Kepala Dinas Kab/Kota

(__________________________) (__________________________)
 Jumlah
Pem
peserta
berian
didik Strata UKS
Pem Obat
memiliki
berian Cacing KIE
Buku
TTD *dae
Rapor
rah ter
Kese
tentu
hatan
M S O P

39 40 41 42 43 44 45 46
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SMA/SMK/MA/SLB * *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Jumlah
sasaran Peserta Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Jumlah Jumlah Peserta Didik
Didik SMA/SMK / Risiko Gang
SMA SMA/SMK Gangguan Mental Emosional Penggu Kebu Imuni
No Nama Puskesmas SMA/SMK MA yang di Hi berhub guan
/SMK / /MA yg Risiko Ane per Karies naan garan
/MA jaring dg Kes. Dirujuk sasi
MA dijaring TB/U mia Gang Alat Jas
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru gaya Repro Kines
SK K G O (Stun Infeksi guan Pen hidup Audio Visual Bantu mani
Refraksi Vision warna Mata men duksi tetik
ting) dengaran
L P L P L P E C H P Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program UKS Kepala Dinas Kab/Kota

(__________________________) (__________________________)
 Jumlah
Pem
peserta
berian
didik Strata UKS
Pem Obat
memiliki
berian Cacing KIE
Buku
TTD *dae
Rapor
rah ter
Kese
tentu
hatan
M S O P

39 40 41 42 43 44 45 46
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Peserta Didik SD/MI
Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Gang
Risiko
No Nama Sekolah Jml Risiko Hi guan
Yang di jaring berhub
sasaran Ane mia per Karies Kes
TB/U Gang dg gaya
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru repro
SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup duksi
Refraksi Vision warna Mata men
L P L P Jml ing) L P dengaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

sehatan
Jumlah
Pem
Modalitas Belajar peserta
berian
Kebugaran didik
Gangguan Mental Emosional Pem Obat
Penggu Jasmani Imuni memiliki Strata
berian Cacing KIE
naan Alat Dirujuk sasi Buku UKS
TTD *dae
Kines Bantu Rapor
Audio Visual rah ter
tetik Kese
tentu
E C H P Pr Baik Kurang hatan

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Mengetahui
Kepala Puskesmas

(__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN

TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTS/SLB *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Peserta Didik
SMP/MTs Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Gang
Risiko
No Nama Sekolah Jml Risiko Hi guan
Yang di jaring berhub
sasaran Ane mia per Karies Kes
TB/U Gang dg gaya
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru repro
SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup duksi
Refraksi Vision warna Mata men
L P L P Jml ing) L P dengaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

sehatan
Jumlah
Pem
Modalitas Belajar peserta
berian
Kebugaran didik
Gangguan Mental Emosional Pem Obat
Penggu Jasmani Imuni memiliki Strata
berian Cacing KIE
naan Alat Dirujuk sasi Buku UKS
TTD *dae
Kines Bantu Rapor
Audio Visual rah ter
tetik Kese
tentu
E C H P Pr Baik Kurang hatan

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJ

TINGKATAN SEKOLAH : SMA/SMK/MA/SLB

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Peserta Didik
SMA/SMK/MA Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Risiko
No Nama Sekolah Jml Risiko Hi
Yang di jaring berhub
sasaran Anemia per Karies
TB/U Gang dg gaya
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru
SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup
Refraksi Vision warna Mata men
L P L P Jml ing) L P dengaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

TOTAL
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

ngan Kesehatan
Jumlah
Pem
Modalitas Belajar peserta
berian
Gang Kebugaran didik
Gangguan Mental Emosional Pem Obat
guan Penggu Jasmani Imuni memiliki Strata
berian Cacing KIE
Kes naan Alat Dirujuk sasi Buku UKS
TTD *dae
repro Kines Bantu Rapor
Audio Visual rah ter
duksi tetik Kese
tentu
E C H P Pr Baik Kurang hatan

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Mengetahui
Kepala Puskesmas

(__________________________)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : TAHUN :
KELAS:
Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Jns
Jenis Dis
No Nama Klm Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Buta
abilitas TB/U Gigi dan Gusi Ganggu
(L/P) sasi Risiko Ram Rongga Warna Seru
IMT (stunt Kulit Kuku Masalah Infeksi an Peng Infeksi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies (SMP/ men
ing) lainnya lihatan
SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

dst

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y:
Rungu
Wicara: Hiper N: LV : OE :

Grahita: G: B:

Daksa: O: KM :

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)
Pemeriksaan Berkala
Kepemili
Telinga / Pendengaran Peng Tindak Lanjut Pemb kan
Risiko Ganggu Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar guna Kebu Pemb
Domi erian Buku
berhub dg an Kes. an garan Peman erian
Gangguan nasi Rujuk obat Rapor
gaya Repro Alat Jasma tauan TTD
Pen otak Puskes cacing Kese
hidup duksi Kines Bant ni Guru/ hatan
dengaran E C H P Pr Audio Visual u mas
tetik Ortu

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: Y: T: T1 : T: T:

Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y: T2 : Y: Y:

AB AB AB AB AB Kika: S: T3 :

K: T4 :

KS:
 FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
PUSKESMAS ……………………………
(Diisi oleh Guru dan Petugas Puskesmas)

Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = ………………………………………….
Kelas = ……….
Tanggal Lahir = ………………………………………….
Umur = ……….
Golongan darah = ………………………………………….
Jenis Laki-laki (L)
Nama orangtua/wali = ………………………………………….
Kelamin Perempuan (P)
Jenis Disabilitas Netra
Rungu
Rungu Wicara
Grahita
Daksa
Autisme
Ganda
ADHD

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak
Alergi makanan tertentu Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Alergi obat tertentu Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Pernah mengalami cedera serius akibat kecelakaan
(gegar otak/patah tulang/lainnya) Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayat kejang berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Pingsan Tidak (T) Ya (Y)
 Riwayat Tranfusi darah berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayat penyakit lainya Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :

B Riwayat Imunisasi
Memiliki catatan imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Saat bayi mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)

C Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Tuberkulosis (TBC) Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
b. Diabetes Mellitus Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
d. Asma/Bengek Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
e. Penyakit jantung Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
f.  Stroke/lumpuh Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
g. Obesitas/gemuk sekali Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
h. Tekanan darah tinggi Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
i. Kanker/tumor ganas Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
j. Anemia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
k. Thalasemia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
l. Hemofilia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)

D Gaya Hidup
Sarapan Selalu Kadang Tidak pernah
Jajan Selalu Kadang Tidak pernah
Risiko merokok Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Minum Minuman Beralkohol dan Napza Tidak (T) Ya (Y)

E Kesehatan Reproduksi
Masalah Pubertas Tidak (T) Ya (Y)
Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Kekerasan seksual Tidak (T) Ya (Y)

Khusus Peserta Didik Perempuan

Gangguan Menstruasi Tidak (T) Ya (Y)
 F Kesehatan Mental Emosional
Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal Borderline Abnormal
Masalah perilaku (C) Normal Borderline Abnormal
Hiperaktifitas (H) Normal Borderline Abnormal
Masalah teman sebaya (P) Normal Borderline Abnormal

Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal

G Kesehatan Intelegensia

Modalitas Belajar

Visual Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Audio Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Kinestetik Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Dominasi Otak Otak Kiri Otak Kanan Otak Kiri Kanan

III PEMERIKSAAN FISIK

A Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah = ……………….. mm Hg
Denyut nadi = ……………….. /menit
Frekuensi Pernapasan = ……………….. /menit
Suhu = ……………….. 0
C

Bising Jantung Tidak (T) Ya (Y)

Bising Paru Tidak (T) Ya (Y)

B Pemeriksaan Status Gizi

Berat badan = ……………….. kg
Tinggi badan = ……………….. cm
Kategori Status Gizi
IMT ( BB/TB2 ) = …………..
Sangat Kurus Normal Sangat Gemuk
Kurus Gemuk

TB/U (Stunting) Tidak (T) Ya (Y)

Tanda Klinis anemia Tidak (T) Ya (Y)

(conjungtiva/kelopak mata bag dalam bawah pucat,
bibir, lidah, telapak tangan pucat)
C Pemeriksaan Kebersihan Diri
Rambut Tidak Sehat (T) Sehat (S)
Kulit berbercak keputihan, kemerahan/ kehitaman Jika ya, apakah bercak putih
Tidak (T) Ya (Y)
mati rasa ?
Kulit bersisik Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada Memar Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka sayatan Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng yang sukar sembuh Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada bekas suntikan Tidak (T) Ya (Y)
Kuku Tidak Sehat Sehat
D Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan
Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat

Tajam penglihatan Normal (N) Kelainan Refraksi

low vision Kacamata Tidak (T)
kebutaan Ya (Y)

Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)

E Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran
Telinga Luar Sehat Infeksi Serumen
Tajam pendengaran Normal (N) Ada Gangguan :

F Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir/langit-langit* Tidak (T) Ya (Y)
Luka pada sudut mulut Tidak (T) Ya (Y)
Sariawan Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor Tidak (T) Ya (Y)
Luka lainnya Tidak (T) Ya (Y)
Lokasi :

Kesehatan Gigi dan Gusi

Gigi berlubang / karies Tidak (T) Ya (Y)
Gusi mudah berdarah Tidak (T) Ya (Y)
Gusi bengkak Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (ada plak & sisa makanan) Tidak (T) Ya (Y) Diagram
Karang gigi Tidak (T) Ya (Y)
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak (T) Ya (Y)

G Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan/Loupe Tidak (T) Ya (Y)
Pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Kursi Roda Tidak (T) Ya (Y)
Tongkat/Kurk Tidak (T) Ya (Y)
Kaki/tangan/mata protese Tidak (T) Ya (Y)

H Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

Jumlah Nilai
 Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya tahan Baik Sekali Cukup Kurang Sekali
jantung-paru dengan single tes Baik Kurang

IV KESIMPULAN

V RUJUK Tidak (T) Ya (Y)

Tanggal :………………………

MENGETAHUI Petugas Puskesmas Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

VI TINDAK LANJUT
Pemantauan oleh Orang Tua / Guru
(tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh guru dan / atau orang tua)
Orang Tua Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

Mendampingi peserta didik ke Puskesmas Orang Tua Wali Kelas/Guru

jika diperlukan rujukan
Tanggal :…………………………………… (……………………………….) (……………….………….….)
 Isi kotak pada diagram gigi dengan simbol sesuai kondisi gigi

Gigi Susu Gigi Tetap Status Gigi

A 0
B 1
C 2
D 3
E 4
F 5
─ 6
H 7
─ 8
Gigi tidak ada karies
Gigi dengan karies (berlubang)
Gigi ada tambalan dan karies
Gigi ada tambalan tanpa karies
Gigi tanggal (hilang) disebabkan karies
Gigi tanggal (hilang) karena sebab lain
Gigi dengan fissure sealant (pelapis gigi)
Protesa cekat/crown, abutment, veneer(gigi palsu)
Gigi tidak tumbuh

Diagram Gigi
I II
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
17 16 14 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
IV III
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SMA/SMK/MA/SLB

Jumlah Peserta Didik Hasil Penjaringan Kesehatan

SMA/SMK/MA Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Gangguan Mental
No Nama Sekolah Jml Risiko Gang guan Emosional
Yang di jaring Risiko Anemia Hi per Karies Gang guan berhub dg Kes repro
sasaran TB/U tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru
SK K G O Infeksi Pen gaya hidup duksi Audio Visual
L P L P Jml (Stunting) L P Refraksi Vision warna Mata men E C H P Pr
dengaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 SDN 26 BA III 20 14 34 0 10 22 2 22
2 SDN 16 BA III 18 14 32 0 13 18 1 17
3 SDN 05 BA III 30 36 66 5 33 25 3 25
4 SDN 39 BA III 11 24 35 1 16 18 0 25
5 MI-MIFTAHUL ULUM 17 15 32 0 15 16 1 22
6 SDN 40 PERCONTOHAN 16 19 35 2 19 14 0 33
7 SDN 24 BA III 25 28 53 3 27 22 1 38
8 SDN 14 BA III 27 23 50 5 23 21 1 29
9 SDN 15 BA III 34 21 55 4 27 24 0 47
10 SDN 34 BA III 19 17 36 0 23 13 0 29
11 MI-ALMASHRI 17 20 37 2 16 19 0 19
12 SDN 28 BA III 23 12 35 1 20 14 0 31
13 SDN 41 PLUS BA III 11 20 31 0 16 14 1 25
14 SDN 8 TANJUNG MENANG 39 24 63 3 33 27 0 45
15 SDN 23 BA III 15 20 35 0 13 24 0 25
16 Mts AL-MUKHLIS 33 26 59 2 22 35 0 20
17 SDN 18 BA III 16 16 32 0 13 19 0 7
18 SDN 20 BA III 15 17 22 1 11 10 0 19
TOTAL 386 366 742 29 350 355 10 478

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola UKS Kepala Puskesmas

(__________________________) (__________________________)
 Jumlah
Modalitas Belajar Pem berian
Kebugaran peserta didik
Penggu Imuni Pem Obat Cacing
Jasmani KIE memiliki Strata UKS
naan Alat Dirujuk sasi berian TTD *dae rah ter
Buku Rapor
Kines tetik Bantu tentu
Kese hatan
Baik Kurang

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Y L 34
Y L 32
Y L 66
Y L 35
Y L 32
Y L 35
Y L 53
Y L 50
Y L 55
Y L 36
Y L 37
Y L 35
Y L 31
Y L 39
Y L 35
Y L 59
Y L 32
Y L 22
718

Mengetahui
Kepala Puskesmas

(__________________________)
SCREENING DETEKSI DINI ANAK BARU MASUK SEKOLAH SD KELAS 1 TAHUN 2022

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS PANGKALAN BALAI KAB/KOTA : BANYUASIN PROVINSI : SUMATERA S TAHUN
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Peserta Didik SD/MI
Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
No Nama Sekolah Risiko
Risiko Hi per
Jml sasaran Yang di jaring TB/U Karies Kelainan Low Buta Kaca Seru Gang guan Pen berhub dg
SK K G O Anemia tensi Infeksi
(Stunting) Refraksi Vision warna Mata men dengaran gaya hidup
L P L P Jml L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 SDN 40 PERCONTOHAN 22 27 12 16 23 8 6 1 2
2 SDN 01 PANGKALAN BALAI 26 28 21 19 11 28 35 2
3 SDN 41 23 15 12 11 4 15 4 17 1 2
4 SDN 39 8 8 8 3 4 7 8 1
5 SDN 24 13 17 12 14 8 18 2 22 1
6 SDN 14 15 13 6 8 3 10 1 12 2
7 SDN 28 9 9 12 6 8 9 1 17 2
8 SDN 15 36 25 29 22 7 33 9 46 2
9 SDN 05 25 25 25 25 39 9 2 30 2
10 MI AL-MASHRI 24 18 24 18 30 10 2 29 1
11 MI MIFTAHUL ULUM 10 18 7 7 5 7 2 9 2
12 SDN 33 22 23 11 12 2 18 8 22 1
13 MI QODRATULLAH 18 22 18 22 9 26 5 34 1
14 SDN 32 SETERIO 14 14 14 14 5 18 5 28 1
15 SDN 06 SETERIO 29 32 24 21 33 9 38 2
16 SDN 34 LUBUK SAUNG 17 14 16 13 7 19 3 26 3
17 SDN 08 TANJUNG MENANG 17 16 17 14 13 15 3 29 2
18 SDN 20 TANJUNG KEPAYANG 12 7 12 7 8 11 17 1
19 SDN 04 REBAN GAJAH 24 23 22 13 7 29 5 27 2
20 SDN 11 REGAN AGUNG 16 15 15 12 6 19 2 15 1
21 SDN 13 KAYUARA KUNING 36 41 27 24 12 34 3 43 3
22 SDN 23 SRI BANDUNG 11 7 10 7 8 8 16
23 SDN 26 MANGGUS 8 7 8 6 4 10 1
24 SDN 16 SUKA MULYA 22 16 19 13 16 15 1 27 2
25 SDN 27 LANGKAN 24 26 23 24 10 36 1 45 3
26 SDN 38 TERLANGGU 12 11 12 10 7 14 1 20 1
27 SDN 18 RIMBA BALAI 9 5 9 5 2 10 2 12 1
28 SDN 35 PANGKALAN PANJI 16 12 16 12 12 15 1 27 2
29 SDN 19 TANJUNG AGUNG 6 7 6 7 2 10 1 11 1
30 SDN 30 MULYA AGUNG 16 22 18 18 6 20 6 25 2
31 SD 15 ALFATIH 26 23 25 18 2 29 12 36 2
TOTAL 364 354 302 265 0 0 170 338 69 0 452 0 0 32

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)
 TAHUN AJARAN :2022

Kesehatan Jumlah
Pem berian
Modalitas Belajar peserta didik
Penggu Kebugaran Pem berian Obat Cacing
Gang guan Kes Gangguan Mental Emosional Imuni sasi KIE memiliki Strata UKS
naan Alat Jasmani Dirujuk TTD *dae rah ter
repro duksi Kines Buku Rapor
Audio Visual Bantu tentu
tetik Kese hatan
E C H P Pr Baik Kurang

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1 49 49 49
2 54 54 54
2 38 38 38
1 11 11 11
3 30 30 30
2 28 28 28
2 18 18 18
2 61 61 61
2 50 50 50
1 42 42 42
2 18 18 18
1 45 45 45
1 63 63 63
1 28 28 28
2 63 63 63
3 29 29 29
3 31 31 31
1 19 19 19
2 47 47 47
1 31 31 31
2 77 77 77
 17 17 17
14 14 14
1 32 32 32
2 47 47 47
22 22 22
14 14 14
1 28 28 28
13 13 13
1 36 36 36
1 43 43 43
724

Mengetahui
Kepala Puskesmas

(__________________________)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : PANGKALAN BALAI KAB/KOTA : BANYUASIN PROVINSI : SUMATERA S TAHUN AJARAN : 2022
TIN NAMA SEKOLAH SD/,MI SEDERAJAT

Jumlah Peserta Didik Hasil Penjaringan Kesehatan Jumlah

SMA/SMK/MA Pem berian
Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar peserta didik
Risiko Gang guan Penggu Kebugaran Pem berian Obat Cacing
No Nama Sekolah Risiko Hi per Gangguan Mental Emosional Imuni sasi KIE memiliki Strata UKS
Jml sasaran Yang di jaring Karies berhub dg Kes repro naan Alat Jasmani Dirujuk TTD *dae rah ter
TB/U Anemia tensi Kelainan Low Buta Kaca Gang guan Buku Rapor
SK K G O Infeksi Seru men gaya hidup duksi Audio Visual Kines tetik Bantu tentu
(Stunting) Refraksi Vision warna Mata Pen dengaran Kese hatan
L P L P Jml L P E C H P Pr Baik Kurang

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola UKS Kepala Puskesmas

(__________________________) (__________________________)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : PANGKALAN BALAI KAB/KOTA : BANYUASIN PROVINSI : SUMATERA TAHUN AJARAN : 2020
TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTS

Jumlah Peserta Didik Hasil Penjaringan Kesehatan

SMA/SMK/MA Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
No Nama Sekolah Risiko Gang guan Gangguan Mental Emosional
Risiko Hi per
Jml sasaran Yang di jaring TB/U Karies Kelainan Low Buta Kaca Seru Gang guan Pen berhub dg Kes repro
SK K G O Anemia tensi Infeksi
(Stunting) Refraksi Vision warna Mata men dengaran gaya hidup duksi
L P L P Jml L P E C H
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 SMPN 01 BA III 138 138 138 138 276 3 19 248 4 9 15 7 260 3 6
2 SMPN 02 BA III 84 90 30 40 70 4 21 44 1 2 5 45 1
3 SMPN 05 BA III 55 45 37 30 67 2 28 34 3 6 52 1 2
4 SMPN 03 BA III
5 MTS AL-MASHRI 44 43 36 38 74 3 16 53 2 61 2 3
6 SMP SANUDIN 6 2 6 2 8 3 5 7
7 SMA SANUDIN 5 3 5 3 8 1 2 4 1 5
8 SMK MUHAMMADIYAH 70 130 14 27 41 16 20 5 1 1
9 SMK PGRI 47 21 47 21 78 3 20 53 2 3 64 1 3
10 SMAN 3 BA III 63 85 35 40 75 7 18 48 2 4 53 1 2 2
11 MTS QODRATULLAH 185 75 75 2 25 45 3 1 1 47 1 1
12 MA QODRATULLAH 135 135 135 9 5 116 5 120 1 3 4
13 SMA AL-MASHRI 17 13 17 13 30 7 20 3 2 23 1
14 SMKN 02 UNGGULAN 73 44 50 40 90 9 78 3 2 11 3 83 1 2 4
15 SMP MUHAMMADIYAH 45 37 32 30 62 3 17 40 2 1 2 46 1 2
16 MAN 01 152 168 51 72 123 6 23 78 4 2 1 3 2 1 3
17 MTS ARRIYAT 15 3 15 3 18 2 10 5
18 MTS SABILUL 57 28 57 57 7 29 15 4 1 5 1 5
19 MA SABILUL 16 25 16 16 7 6 3 1 1 1 1 1 1
20 MTS AL-MASHRI 8 22 8 22 30 13 16 1 2 1 22 1 2
TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)
HUN AJARAN : 2020

sehatan Jumlah
Pem berian
Modalitas Belajar peserta didik
Penggu Pem berian Obat Cacing
Gangguan Mental Emosional Kebugaran Jasmani Imuni sasi KIE memiliki Strata UKS
naan Alat Dirujuk TTD *dae rah ter
Buku Rapor
Audio Visual Kines tetik Bantu tentu
Kese hatan
P Pr Baik Kurang
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
276 5 138 276
70 1 40 70
67 2 30 67

74 1 38 74
8 2 8
8 3 8
41 2 27 41
78 1 21 78
75 1 40 75
75 75 75
135 3 135 135
30 1 13 30
90 3 40 90
62 2 37 62
123 2 72 123
18 3 18
57 4 57
16 16
30 3 22 30

Mengetahui
Kepala Puskesmas

(__________________________)