LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : PEDAMARAN TIMUR KAB/KOTA : OGAN KOMERING ILIR TAHUN AJARAN : 2023/2024
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB

Hasil Penjaringan Kesehatan

Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Pem
Jumlah sasaran Peserta Didik Jumlah Peserta Didik berian
Risiko Gang Jumlah peserta Strata UKS
SD/MI SD/MI yang di jaring Gangguan Mental Emosional Penggu Kebu Pem Obat
Hi berhub guan Imuni didik memiliki
No Nama Sekolah Gang naan garan berian Cacing KIE
Risiko Ane per Karies dg Kes. Dirujuk sasi Buku Rapor Kese
TB/U guan Alat Jas TTD *dae
mia tensi gaya Repro hatan
Kelainan Low Buta Kaca Seru Kines Bantu mani rah ter
SK K G O (Stunt Infeksi Pen hidup duksi Audio Visual
Refraksi Vision warna Mata men tetik tentu
ing) dengara
L P Total L P Total L P n E C H P Pr M S O P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
1 MI DARUNNAJJA 111 77 188 90 49 139 9 23 10 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 139 0 139 0 0 0 0 0 0 0 0
2 SDN 1 SUMBER HIDUP 158 197 355 138 147 285 31 11 5 0 0 0 0 0 39 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 285 0 285 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SDN 2 SUMBER HIDUP 59 74 133 59 74 133 8 1 1 1 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 133 0 133 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SDN GADING RAJA 128 90 218 118 80 198 13 6 3 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 198 0 198 0 0 0 0 0 0 0 0
5 SDN1 PANCAWARNA 160 185 345 140 185 325 31 21 2 0 0 0 0 0 23 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 325 0 325 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SDN2 PANCAWARNA 63 61 124 63 61 124 42 4 1 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 124 0 124 0 0 0 0 0 0 0 0
7 SDIT AL IZZAH 26 35 61 26 35 61 7 2 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 61 0 61 0 0 0 0 0 0 0 0
8 SDN 1 TANJUNG MAKMUR 79 62 141 79 62 141 17 5 1 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 141 0 141 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SDN2 TANJUNG MAKMUR 94 134 228 84 120 204 32 6 3 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 204 0 204 0 0 0 0 0 0 0 0
1 SDN MARIBAYA 89 90 179 89 90 179 13 4 6 1 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 179 0 179 0 0 0 0 0 0 0 0
11 MI RHOUDATUS SAKINAH 10 15 25 10 15 25 7 1 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 0 25 0 0 0 0 0 0 0 0
12 SDN SEMINGIN JAYA 51 63 114 51 63 114 14 5 1 1 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 114 0 114 0 0 0 0 0 0 0 0
13 SDN 1 PULAU GERONGGANG 67 76 143 67 76 143 18 2 3 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 143 0 143 0 0 0 0 0 0 0 0
14 SDN 2 PULAU GERONGGANG 94 79 173 78 58 136 16 4 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 136 0 136 0 0 0 0 0 0 0 0
15 SDN KAYU LABU 177 172 349 150 145 295 18 5 2 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 295 0 295 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 1255 1410 2776 1242 1260 2502 276 100 41 3 0 0 0 0 161 0 0 0 0 0 68 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2502 0 2502 0 0 0 0 0 0 0 0

Pedamaran Timur, Juli 2023 Mengetahui

Pengelola Program UKS Pimpinan Puskesmas Pedamaran Timur

NIRAINI,AM.KEP DINA MARDIANA,S.ST

NIPPPK 198307282023212002 NIP19790120200501 2 005
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : PEDAMARAN TIMUR KAB / KOTA : OGAN KOMERING ILIR TAHUN AJARAN : 2023/2024
TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTS/SLB

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah
Pem
Jumlah sasaran Jumlah Peserta Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar peserta
berian
Peserta Didik Didik SMP/ MTs Risiko Gang didik Strata UKS
Gangguan Mental Emosional Penggu Kebu Pem Obat
SMP/ MTs yang di jaring Hi berhub guan Imuni memiliki
No Nama Sekolah naan garan berian Cacing KIE
Risiko per Karies dg Kes. Dirujuk sasi TTD *dae
Buku
TB/U Ane mia Gang Alat Jas Rapor
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru gaya Repro Kines rah ter
SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup Audio Visual Bantu mani Kese
Refraksi Vision warna Mata men duksi tetik tentu
ing) dengaran hatan
L P Total L P Total L P E C H P Pr M

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1 SMPN 1 PEDAMARAN TIMUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 SMPN 2 PEDAMARAN TIMUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SMPN 3 PEDAMARAN TIMUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SMPN 4 PEDAMARAN TIMUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 SMPN 5 PEDAMARAN TIMUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 MTS DAARUN NAJJA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 MTS DARUL MUSTOPA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 MTS RHOUDATUS SAKINAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SMP PLUS LITERASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10

dst

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pedamaran Timur, Juli 2023 Mengetahui

Pengelola Program UKS Pimpinan Puskesmas Pedamaran Timur

NIRAINI,AM.KEP DINA MARDIANA,S.ST

NIPPPK 198307282023212002 NIP19790120200501 2 005
Strata UKS

S O P

44 45 46

0 0 0
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : PEDAMARAN TIMUR KAB/KOTA : OGAN KOMERING ILIR TAHUN AJARAN : 2023/2024
TINGKATAN SEKOLAH : SMA/SMK/MA/SLB

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah
Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Pem
Jumlah Peserta peserta
Jumlah sasaran Peserta berian
Didik SMA/SMK /MA Risiko Gang Gangguan Mental didik
Didik SMA/SMK /MA Penggu Kebu Pem Obat
yang di jaring Hi berhub guan Emosional Imuni memiliki
No Nama Sekolah naan garan Diruj sasi berian Cacing KIE
Risiko Ane per Karies dg Kes. Buku
TB/U Gang Alat Jas uk TTD *dae
mia tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru gaya Repro Audi Visua Kines Rapor
SK K G O (Stun Infeksi guan Pen hidup Bantu mani rah ter
Refraksi Vision warna Mata men duksi o l tetik Kese
ting) dengaran tentu
hatan
L P Total L P Total L P E C H P Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
1 SMA N PEDAMARAN TIMUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 SMK NEGERI PEDAMARAN TIMUR 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MA DAARUN NAJJA 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 10 5 15 10 5 15
5
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pedamaran Timur, Juli 2023 Mengetahui

Pengelola Program UKS Pimpinan Puskesmas Pedamaran Timur

NIRAINI,AM.KEP DINA MARDIANA,S.ST

NIPPPK 198307282023212002 NIP19790120200501 2 005
 Strata UKS

M S O P

43 44 45 46

0 0 0 0
0
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : TAHUN :
KELAS:
Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Jns
Jenis Dis
No Nama Klm Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Buta
abilitas TB/U Gigi dan Gusi Ganggu
(L/P) sasi Risiko Ram Rongga Warna Seru
IMT (stunt Kulit Kuku Masalah Infeksi an Peng Infeksi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies (SMP/ men
ing) lainnya lihatan
SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

dst

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y:
Rungu
Wicara: Hiper N: LV : OE :

Grahita: G: B:

Daksa: O: KM :

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)
Pemeriksaan Berkala
Kepemili
Telinga / Pendengaran Peng Tindak Lanjut Pemb kan
Risiko Ganggu Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar guna Kebu Pemb
Domi erian Buku
berhub dg an Kes. an garan Peman erian
Gangguan nasi Rujuk obat Rapor
gaya Repro Alat Jasma tauan TTD
Pen otak Puskes cacing Kese
hidup duksi Kines Bant ni Guru/ hatan
dengaran E C H P Pr Audio Visual u mas
tetik Ortu

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: Y: T: T1 : T: T:

Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y: T2 : Y: Y:

AB AB AB AB AB Kika: S: T3 :

K: T4 :

KS:
 FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
PUSKESMAS PEDAMARAN TIMUR
(Diisi oleh Guru dan Petugas Puskesmas)

Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = ………………………………………….
Kelas = ……….
Tanggal Lahir = ………………………………………….
Umur = ……….
Golongan darah = ………………………………………….
Jenis Laki-laki (L)
Nama orangtua/wali = ………………………………………….
Kelamin Perempuan (P)
Jenis Disabilitas Netra
Rungu
Rungu Wicara
Grahita
Daksa
Autisme
Ganda
ADHD

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak
Alergi makanan tertentu Tidak (T) Sebutkan :
Ya (Y)
Alergi obat tertentu Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Pernah mengalami cedera serius akibat kecelakaan Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayatotak/patah
(gegar kejang berulang
tulang/lainnya) Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Pingsan Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Tranfusi darah berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayat penyakit lainya Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :

B Riwayat Imunisasi
Memiliki catatan imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Saat bayi mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)

C Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Tuberkulosis (TBC) Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
b. Diabetes Mellitus Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
d. Asma/Bengek Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
e. Penyakit jantung Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
f.  Stroke/lumpuh Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
g. Obesitas/gemuk sekali Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
h. Tekanan darah tinggi Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
i. Kanker/tumor ganas Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
j. Anemia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
k. Thalasemia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
l. Hemofilia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)

D Gaya Hidup
Sarapan Selalu Kadang Tidak pernah
Jajan Selalu Kadang Tidak pernah
Risiko merokok Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Minum Minuman Beralkohol dan Napza Tidak (T) Ya (Y)

E Kesehatan Reproduksi
Masalah Pubertas Tidak (T) Ya (Y)
Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Kekerasan seksual Tidak (T) Ya (Y)

Khusus Peserta Didik Perempuan

Gangguan Menstruasi Tidak (T) Ya (Y)

F Kesehatan Mental Emosional

Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal Borderline Abnormal
Masalah perilaku (C) Normal Borderline Abnormal
Hiperaktifitas (H) Normal Borderline Abnormal
Masalah teman sebaya (P) Normal Borderline Abnormal

Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal

G Kesehatan Intelegensia
Modalitas Belajar
Visual Optimal Cukup Optimal Belum Optimal
Audio Optimal Cukup Optimal Belum Optimal
Kinestetik Optimal Cukup Optimal Belum Optimal
Dominasi Otak Otak Kiri Otak Kanan Otak Kiri Kanan

III PEMERIKSAAN FISIK

A Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Tekanan darah = ……………….. mm Hg
Denyut nadi = ……………….. /menit
Frekuensi Pernapasan = ……………….. /menit
Suhu = ……………….. 0
C

Bising Jantung Tidak (T) Ya (Y)

Bising Paru Tidak (T) Ya (Y)
 B Pemeriksaan Status Gizi
Berat badan = ……………….. kg
Tinggi badan = ……………….. cm
Kategori Status Gizi
IMT ( BB/TB2 ) = …………..
Sangat Kurus Normal Sangat Gemuk
Kurus Gemuk

TB/U (Stunting) Tidak (T) Ya (Y)

Tanda Klinis anemia mata bag dalam bawah pucat,

(conjungtiva/kelopak Tidak (T) Ya (Y)
bibir, lidah, telapak tangan pucat)

C Pemeriksaan Kebersihan Diri

Rambut Tidak Sehat (T) Sehat (S)
Kulit berbercak keputihan, kemerahan/ kehitaman Tidak (T) Ya (Y)
Jika ya, apakah bercak putih
Kulit bersisik Tidak (T) Ya (Y) mati rasa ?
Kulit ada Memar Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka sayatan Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng yang sukar sembuh Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada bekas suntikan Tidak (T) Ya (Y)
Kuku Tidak Sehat Sehat

D Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan

Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat

Tajam penglihatan Normal (N) Kelainan Refraksi

low vision Kacamata Tidak (T)
kebutaan Ya (Y)

Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)

E Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran

Telinga Luar Sehat Infeksi Serumen
Tajam pendengaran Normal (N) Ada Gangguan :

F Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir/langit-langit* Tidak (T) Ya (Y)
Luka pada sudut mulut Tidak (T) Ya (Y)
Sariawan Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor Tidak (T) Ya (Y)
Luka lainnya Tidak (T) Lokasi :
Ya (Y)

Kesehatan Gigi dan Gusi

Gigi berlubang / karies Tidak (T) Ya (Y)
Gusi mudah berdarah Tidak (T) Ya (Y)
Gusi bengkak Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (ada plak & sisa makanan) Tidak (T) Ya (Y)
Karang gigi Tidak (T) Ya (Y)
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak (T) Ya (Y)

G Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan/Loupe Tidak (T) Ya (Y)
Pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Kursi Roda Tidak (T) Ya (Y)
Tongkat/Kurk Tidak (T) Ya (Y)
Kaki/tangan/mata protese Tidak (T) Ya (Y)

H Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

Jumlah Nilai
Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya tahan Baik Sekali Cukup Kurang Sekali
jantung-paru dengan single tes Baik Kurang

IV KESIMPULAN

V RUJUK Tidak (T) Ya (Y)

Tanggal :………………………

MENGETAHUI Petugas Puskesmas Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

VI TINDAK LANJUT
Pemantauan oleh Orang Tua / Guru
(tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh guru dan / atau orang tua)
Orang Tua Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

Mendampingi peserta didik ke Puskesmas Orang Tua Wali Kelas/Guru

jika diperlukan rujukan
Tanggal :…………………………………… (……………………………….) (……………….………….….)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : Sugiwaras

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI

Jumlah Peserta Didik SD/MI

No Nama Sekolah
Jml sasaran Yang di jaring
SK
L P L P Jml
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SDN 1 Sumber Hidup 13 14 13 14 31 0
2 SDN Sumber Hidup 17 14 17 14 31 0
3 5 15 5 15 20 0
4 SDN T.Pangeran 27 12 27 12 39 0
5 SDN Seerapek 5 6 5 6 11 0
6 SDN Kuripan 12 8 12 8 20 0
7 SDN Seriguna 12 18 12 18 30 0
8 SDN Cinta Marga 10 10 10 10 20 0
9 SDN U Ketapang 8 6 8 6 14 0
10 SDN 1 Benawa 9 10 9 10 19 0
11 SDN 2 Benawa 5 6 5 6 11 0
12 SDN 2 Sriguna 7 16 7 16 23 0

TOTAL 141 124 141 124 259

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)
KAB/KOTA : PROVINSI :

Penilaian Status Gizi

TB/U Hi per Kelaina
Risiko Ane mia Karies Low
K G O (Stuntin tensi n
L P Vision
g) Refraksi
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
0 0 0 0 0 0 0 4 0 0
0 0 0 0 0 0 0 5 0 0
0 0 0 0 0 0 0 5 0 0
0 0 0 0 0 0 0 6 0 0
0 0 0 0 0 0 0 4 0 0
0 0 0 0 0 0 0 4 0 0
0 0 0 0 0 0 0 4 0 0
0 0 0 0 0 0 0 3 0 0
0 0 0 0 0 0 0 3 0 0
0 0 0 0 0 0 0 5 0 0
0 0 0 0 0 0 0 3 0 0
0 0 0 0 0 0 0 4 0 0

50
PROVINSI : TAHUN AJARAN :
*

Hasil Penjaringan Kesehatan Gang

Telinga / Pendengaran Risiko
guan Gangguan Mental Emosional
guan berhub
Buta Kaca Seru Kes
Infeksi Pen dg gaya repro
warna Mata men E C H
dengara hidup
19 20 21 22 23 24 duksi
25 26 27 28
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RAN :

Modalitas Belajar Penggu Kebugaran Imuni

n Mental Emosional naan
Kines Jasmani Dirujuk sasi
Audio Visual Alat
P Pr tetik Baik Kurang
Bantu
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
0 0 0 0 0 0 31 0 0 0
0 0 0 0 0 0 31 0 0 0
0 0 0 0 0 0 20 0 0 0
0 0 0 0 0 0 39 0 0 0
0 0 0 0 0 0 11 0 0 0
0 0 0 0 0 0 20 0 0 0
0 0 0 0 0 0 30 0 0 0
0 0 0 0 0 0 20 0 0 0
0 0 0 0 0 0 14 0 0 0
0 0 0 0 0 0 19 0 0 0
0 0 0 0 0 0 11 0 0 0
0 0 0 0 0 0 23 0 0 0

269

Mengetahui
Kepala Puskesmas

(__________________________)
 Pem peserta
berian didik
Pem
Obat memiliki Strata
berian KIE
Cacing Buku UKS
TTD
*dae rah Rapor
39 ter 40
tentu 41 Kese
42 43
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0