REEKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : TAHUN AJARAN :

KELAS :
Gigi dan
mulut Telinga/ Kebugaran
Umur Penilaian Status Gizi Mata/Penglihatan Pendengaran Dominasi Otak Jasmani
Gangguan Mental
Modalitas belajar Peng
Gangg Emosional
Tekan Peril uan guna
an Imunisa aku an
Nama Sekolah Darah si TB/ Resi kelai Ggn Kes Rujuk
U ko nan Low Buta Kaca Infek Seru Pend Beris Repro Alat
Kura
L P TB BB (TD) O Caries Visio warn iko Otak Bant Baik+
duksi
stun Ane refra
n a
Mata si men enga Kines Otak Otak kiri u baik Cuku ng+k
SK K G ting mia ksi ran E C H P Pr Audio Visual tik Kiri kana kana sekal p uran
n gsek
n i
ali
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Total

........................................... Mengetahui,
Pengelola Program UKS Ka UPTD Puskesmas Way Jepara
Khoriyah,S.ST.,Ners Munawar,M.Kes
Nip 19850418 201403 2 003 Nip 19690905 198812 1 001