FORMULIR PENCATATAN HASIL PEMERIKSAAN BERKALA DAN PENJARINGAN UKTK

NAMA DESA/KELURAHAN :
NAMA SEKOLAH :
TGL PEMERIKSAAN :

Kesehatan rongga Gangguan mental

Kesehatan Mata Telinga
mulut emosional

teman sebaya
pendengaran
Persistensi

buta warna

LILA

Hiperaktif
kacamata
SG

Tonsilitis

serumen
JK

kelainan

Perilaku

Mslh Dg
Umur BB TB LIKA

refraksi

infeksi

gangg

Emosi
karies
No Nama Anak Tgl Lahir KET
(Bln) (kg) (cm)

L P Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Kesehatan rongga Gangguan mental

Kesehatan Mata Telinga
mulut emosional

teman sebaya
pendengaran
Anemia

Persistensi

buta warna
SG

Hiperaktif
kacamata
Tonsilitis

serumen
kelainan

Perilaku
refraksi

LILA

Mslh Dg
infeksi

Emosi
karies
JK

gangg
TB (stat LIKA
No Nama Anak Tgl Lahir BB (kg) KET
(cm) us
gizi)
L P Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T Y/T
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
Mengetahui
Kepala TK/RA
…………………………………