SEKOLAH DASAR NEGERI MALABAR 05 SEKOLAH DASAR NEGERI MALABAR 05

K. M. 1 K. M. 1
No. Indek : No. Indek :
KARTU KESEHATAN MURID KARTU KESEHATAN MURID
( Disimpan di Sekolah ) ( Disimpan di Sekolah )

Nama Sekolah : SD Negeri Malabar 05 Tahun Nama Sekolah : SD Negeri Malabar 05 Tahun
Alamat : Dusun Gegerpasang, Desa Malabar Kelas I Alamat : Dusun Gegerpasang, Desa Malabar Kelas I
Nama Murid : ADNAN AFFAN ARSALAN Umur : 7 Nama Murid : AGUSTIAN DIRGAHAYU Umur : 8
Nama Orang Tua/ Wali : KURNIAWATI Jenis Kelamin : L Nama Orang Tua/ Wali : CARSAM Jenis Kelamin : P
Alamat : SINDANGHEULA Alamat : GEGERPASANG
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pengelihatan : ………………………………….. Pendengaran : ………………………………….. Pengelihatan : ………………………………….. Pendengaran : …………………………………..
Keadaan Gusi : Sehat Keadaan Gusi : Sehat
Ginggivitas Ginggivitas
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Keadaan Gigi Susu Keadaan Gigi Susu
Permanen atas Permanen atas
Permanen bawah Permanen bawah
Susu Susu
Segmen A B C Segmen A B C

Imunisasi Cacar BCG DPT Polio Imunisasi Cacar BCG DPT Polio
I I
II II

Diisi tanggal, bulan dan tahun Diisi tanggal, bulan dan tahun

Berat Badan Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Berat Badan Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Berat Badan (kg) Berat Badan (kg)
Tanggal/tahun Tanggal/tahun
Tinggi Badan Tinggi Badan
Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Berat Badan (kg) Berat Badan (kg)
Tanggal/tahun Tanggal/tahun

Mengetahui Malabar,…………………………20…… Mengetahui Malabar,…………………………20…..

Kepala SD Negeri Malabar 05 Sie UKS Kepala SD Negeri Malabar 05 Sie UKS

RUSWANTO, S.Pd.SD MARMI, S.Pd.SD RUSWANTO, S.Pd.SD MARMI, S.Pd.SD

NIP. 19650117 198806 1 001 NIP. 19650120 199103 2 005 NIP. 19650117 198806 1 001 NIP. 19650120 199103 2 005
SEKOLAH DASAR NEGERI MALABAR 05 SEKOLAH DASAR NEGERI MALABAR 05
K. M. 1 K. M. 1
No. Indek : No. Indek :
KARTU KESEHATAN MURID KARTU KESEHATAN MURID
( Disimpan di Sekolah ) ( Disimpan di Sekolah )

Nama Sekolah : SD Negeri Malabar 05 Tahun Nama Sekolah : SD Negeri Malabar 05 Tahun
Alamat : Dusun Gegerpasang, Desa Malabar Kelas I Alamat : Dusun Gegerpasang, Desa Malabar Kelas I
Nama Murid : ANATASYA PUTRI Umur : 8 Nama Murid : ANGGIE CHINTYA PUTRI Umur : 7
Nama Orang Tua/ Wali : ARI WIBOWO Jenis Kelamin : P Nama Orang Tua/ Wali : WARSENO Jenis Kelamin : P
Alamat : SINDANGHEULA Alamat : SINDANGHEULA
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pengelihatan : ………………………………….. Pendengaran : ………………………………….. Pengelihatan : ………………………………….. Pendengaran : …………………………………..
Keadaan Gusi : Sehat Keadaan Gusi : Sehat
Ginggivitas Ginggivitas
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Keadaan Gigi Susu Keadaan Gigi Susu
Permanen atas Permanen atas
Permanen bawah Permanen bawah
Susu Susu
Segmen A B C Segmen A B C

Imunisasi Cacar BCG DPT Polio Imunisasi Cacar BCG DPT Polio
I I
II II

Diisi tanggal, bulan dan tahun Diisi tanggal, bulan dan tahun

Berat Badan Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Berat Badan Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Berat Badan (kg) Berat Badan (kg)
Tanggal/tahun Tanggal/tahun
Tinggi Badan Tinggi Badan
Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Berat Badan (kg) Berat Badan (kg)
Tanggal/tahun Tanggal/tahun

Mengetahui Malabar,…………………………20…… Mengetahui Malabar,…………………………20…..

Kepala SD Negeri Malabar 05 Sie UKS Kepala SD Negeri Malabar 05 Sie UKS

RUSWANTO, S.Pd.SD MARMI, S.Pd.SD RUSWANTO, S.Pd.SD MARMI, S.Pd.SD

NIP. 19650117 198806 1 001 NIP. 19650120 199103 2 005 NIP. 19650117 198806 1 001 NIP. 19650120 199103 2 005
SEKOLAH DASAR NEGERI MALABAR 05 SEKOLAH DASAR NEGERI MALABAR 05
K. M. 1 K. M. 1
No. Indek : No. Indek :
KARTU KESEHATAN MURID KARTU KESEHATAN MURID
( Disimpan di Sekolah ) ( Disimpan di Sekolah )

Nama Sekolah : SD Negeri Malabar 05 Tahun Nama Sekolah : SD Negeri Malabar 05 Tahun
Alamat : Dusun Gegerpasang, Desa Malabar Kelas I Alamat : Dusun Gegerpasang, Desa Malabar Kelas I
Nama Murid : ARVIN ZAKI SAPUTRA Umur : 8 Nama Murid : ASYIFA MARATUS SHOLEHAH Umur : 9
Nama Orang Tua/ Wali : CARTIM Jenis Kelamin : L Nama Orang Tua/ Wali : DARWANTO Jenis Kelamin : P
Alamat : GEGERPASANG Alamat : GEGERPASANG
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pengelihatan : ………………………………….. Pendengaran : ………………………………….. Pengelihatan : ………………………………….. Pendengaran : …………………………………..
Keadaan Gusi : Sehat Keadaan Gusi : Sehat
Ginggivitas Ginggivitas
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Keadaan Gigi Susu Keadaan Gigi Susu
Permanen atas Permanen atas
Permanen bawah Permanen bawah
Susu Susu
Segmen A B C Segmen A B C

Imunisasi Cacar BCG DPT Polio Imunisasi Cacar BCG DPT Polio
I I
II II

Diisi tanggal, bulan dan tahun Diisi tanggal, bulan dan tahun

Berat Badan Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Berat Badan Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Berat Badan (kg) Berat Badan (kg)
Tanggal/tahun Tanggal/tahun
Tinggi Badan Tinggi Badan
Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Berat Badan (kg) Berat Badan (kg)
Tanggal/tahun Tanggal/tahun

Mengetahui Malabar,…………………………20…… Mengetahui Malabar,…………………………20…..

Kepala SD Negeri Malabar 05 Sie UKS Kepala SD Negeri Malabar 05 Sie UKS

RUSWANTO, S.Pd.SD MARMI, S.Pd.SD RUSWANTO, S.Pd.SD MARMI, S.Pd.SD

NIP. 19650117 198806 1 001 NIP. 19650120 199103 2 005 NIP. 19650117 198806 1 001 NIP. 19650120 199103 2 005
SEKOLAH DASAR NEGERI MALABAR 05 SEKOLAH DASAR NEGERI MALABAR 05
K. M. 1 K. M. 1
No. Indek : No. Indek :
KARTU KESEHATAN MURID KARTU KESEHATAN MURID
( Disimpan di Sekolah ) ( Disimpan di Sekolah )

Nama Sekolah : SD Negeri Malabar 05 Tahun Nama Sekolah : SD Negeri Malabar 05 Tahun
Alamat : Dusun Gegerpasang, Desa Malabar Kelas I Alamat : Dusun Gegerpasang, Desa Malabar Kelas I

Nama Murid : CALLYSTA CITTA LESTARI Umur : 8 Nama Murid : CITRA ANINDYA LESTARI Umur : 7
Nama Orang Tua/ Wali : NUROHMAN Jenis Kelamin : P Nama Orang Tua/ Wali : RASDI Jenis Kelamin : P
Alamat : SINDANGHEULA Alamat : SINDANGHEULA
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pengelihatan : ………………………………….. Pendengaran : ………………………………….. Pengelihatan : ………………………………….. Pendengaran : …………………………………..

Keadaan Gusi : Sehat Keadaan Gusi : Sehat

Ginggivitas Ginggivitas
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Keadaan Gigi Susu Keadaan Gigi Susu
Permanen atas Permanen atas
Permanen bawah Permanen bawah
Susu Susu
Segmen A B C Segmen A B C

Imunisasi Cacar BCG DPT Polio Imunisasi Cacar BCG DPT Polio
I I
II II

Diisi tanggal, bulan dan tahun Diisi tanggal, bulan dan tahun

Berat Badan Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Berat Badan Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Berat Badan (kg) Berat Badan (kg)
Tanggal/tahun Tanggal/tahun
Tinggi Badan Tinggi Badan
Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Berat Badan (kg) Berat Badan (kg)
Tanggal/tahun Tanggal/tahun

Mengetahui Malabar,…………………………20…… Mengetahui Malabar,…………………………20…..

Kepala SD Negeri Malabar 05 Sie UKS Kepala SD Negeri Malabar 05 Sie UKS

RUSWANTO, S.Pd.SD MARMI, S.Pd.SD RUSWANTO, S.Pd.SD MARMI, S.Pd.SD

NIP. 19650117 198806 1 001 NIP. 19650120 199103 2 005 NIP. 19650117 198806 1 001 NIP. 19650120 199103 2 005
SEKOLAH DASAR NEGERI MALABAR 05 SEKOLAH DASAR NEGERI MALABAR 05
K. M. 1 K. M. 1
No. Indek : No. Indek :
KARTU KESEHATAN MURID KARTU KESEHATAN MURID
( Disimpan di Sekolah ) ( Disimpan di Sekolah )

Nama Sekolah : SD Negeri Malabar 05 Tahun Nama Sekolah : SD Negeri Malabar 05 Tahun
Alamat : Dusun Gegerpasang, Desa Malabar Kelas I Alamat : Dusun Gegerpasang, Desa Malabar Kelas I

Nama Murid : DZAKI NAUFAL BENZEMA Umur : 8 Nama Murid : FAISAL HANIF MUFIDA Umur : 8
Nama Orang Tua/ Wali : YULIANTO Jenis Kelamin : L Nama Orang Tua/ Wali : UJANG SUDIRMAN Jenis Kelamin : L
Alamat : GEGERPASANG Alamat : GEGERPASANG
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pengelihatan : ………………………………….. Pendengaran : ………………………………….. Pengelihatan : ………………………………….. Pendengaran : …………………………………..

Keadaan Gusi : Sehat Keadaan Gusi : Sehat

Ginggivitas Ginggivitas
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Keadaan Gigi Susu Keadaan Gigi Susu
Permanen atas Permanen atas
Permanen bawah Permanen bawah
Susu Susu
Segmen A B C Segmen A B C

Imunisasi Cacar BCG DPT Polio Imunisasi Cacar BCG DPT Polio
I I
II II

Diisi tanggal, bulan dan tahun Diisi tanggal, bulan dan tahun

Berat Badan Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Berat Badan Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Berat Badan (kg) Berat Badan (kg)
Tanggal/tahun Tanggal/tahun
Tinggi Badan Tinggi Badan
Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Berat Badan (kg) Berat Badan (kg)
Tanggal/tahun Tanggal/tahun

Mengetahui Malabar,…………………………20…… Mengetahui Malabar,…………………………20…..

Kepala SD Negeri Malabar 05 Sie UKS Kepala SD Negeri Malabar 05 Sie UKS

RUSWANTO, S.Pd.SD MARMI, S.Pd.SD RUSWANTO, S.Pd.SD MARMI, S.Pd.SD

NIP. 19650117 198806 1 001 NIP. 19650120 199103 2 005 NIP. 19650117 198806 1 001 NIP. 19650120 199103 2 005
SEKOLAH DASAR NEGERI MALABAR 05 SEKOLAH DASAR NEGERI MALABAR 05
K. M. 1 K. M. 1
No. Indek : No. Indek :
KARTU KESEHATAN MURID KARTU KESEHATAN MURID
( Disimpan di Sekolah ) ( Disimpan di Sekolah )

Nama Sekolah : SD Negeri Malabar 05 Tahun Nama Sekolah : SD Negeri Malabar 05 Tahun
Alamat : Dusun Gegerpasang, Desa Malabar Kelas I Alamat : Dusun Gegerpasang, Desa Malabar Kelas I
Nama Murid : GILANG NUR FADILAH Umur : 8 Nama Murid : HAFIDZ AL DIQRI Umur : 8
Nama Orang Tua/ Wali : SUKIM Jenis Kelamin : L Nama Orang Tua/ Wali : RUSYONO Jenis Kelamin : L
Alamat : SINDANGHEULA Alamat : GEGERPASANG
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pengelihatan : ………………………………….. Pendengaran : ………………………………….. Pengelihatan : ………………………………….. Pendengaran : …………………………………..
Keadaan Gusi : Sehat Keadaan Gusi : Sehat
Ginggivitas Ginggivitas
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Keadaan Gigi Susu Keadaan Gigi Susu
Permanen atas Permanen atas
Permanen bawah Permanen bawah
Susu Susu
Segmen A B C Segmen A B C

Imunisasi Cacar BCG DPT Polio Imunisasi Cacar BCG DPT Polio
I I
II II

Diisi tanggal, bulan dan tahun Diisi tanggal, bulan dan tahun

Berat Badan Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Berat Badan Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Berat Badan (kg) Berat Badan (kg)
Tanggal/tahun Tanggal/tahun
Tinggi Badan Tinggi Badan
Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Berat Badan (kg) Berat Badan (kg)
Tanggal/tahun Tanggal/tahun

Mengetahui Malabar,…………………………20…… Mengetahui Malabar,…………………………20…..

Kepala SD Negeri Malabar 05 Sie UKS Kepala SD Negeri Malabar 05 Sie UKS

RUSWANTO, S.Pd.SD MARMI, S.Pd.SD RUSWANTO, S.Pd.SD MARMI, S.Pd.SD

NIP. 19650117 198806 1 001 NIP. 19650120 199103 2 005 NIP. 19650117 198806 1 001 NIP. 19650120 199103 2 005
SEKOLAH DASAR NEGERI MALABAR 05 SEKOLAH DASAR NEGERI MALABAR 05
K. M. 1 K. M. 1
No. Indek : No. Indek :
KARTU KESEHATAN MURID KARTU KESEHATAN MURID
( Disimpan di Sekolah ) ( Disimpan di Sekolah )

Nama Sekolah : SD Negeri Malabar 05 Tahun Nama Sekolah : SD Negeri Malabar 05 Tahun
Alamat : Dusun Gegerpasang, Desa Malabar Kelas I Alamat : Dusun Gegerpasang, Desa Malabar Kelas I
Nama Murid : ILHAMUDDIN Umur : 8 Nama Murid : MAULIDAH KHIRUN NISA Umur : 7
Nama Orang Tua/ Wali : FATKHURROKHMAN Jenis Kelamin : L Nama Orang Tua/ Wali : MUHAMAD MIFTAHUDIN Jenis Kelamin : P
Alamat : SINDANGHEULA Alamat : SINDANGHEULA
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pengelihatan : ………………………………….. Pendengaran : ………………………………….. Pengelihatan : ………………………………….. Pendengaran : …………………………………..
Keadaan Gusi : Sehat Keadaan Gusi : Sehat
Ginggivitas Ginggivitas
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Keadaan Gigi Susu Keadaan Gigi Susu
Permanen atas Permanen atas
Permanen bawah Permanen bawah
Susu Susu
Segmen A B C Segmen A B C

Imunisasi Cacar BCG DPT Polio Imunisasi Cacar BCG DPT Polio
I I
II II

Diisi tanggal, bulan dan tahun Diisi tanggal, bulan dan tahun

Berat Badan Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Berat Badan Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Berat Badan (kg) Berat Badan (kg)
Tanggal/tahun Tanggal/tahun
Tinggi Badan Tinggi Badan
Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Berat Badan (kg) Berat Badan (kg)
Tanggal/tahun Tanggal/tahun

Mengetahui Malabar,…………………………20…… Mengetahui Malabar,…………………………20…..

Kepala SD Negeri Malabar 05 Sie UKS Kepala SD Negeri Malabar 05 Sie UKS

RUSWANTO, S.Pd.SD MARMI, S.Pd.SD RUSWANTO, S.Pd.SD MARMI, S.Pd.SD

NIP. 19650117 198806 1 001 NIP. 19650120 199103 2 005 NIP. 19650117 198806 1 001 NIP. 19650120 199103 2 005
SEKOLAH DASAR NEGERI MALABAR 05 SEKOLAH DASAR NEGERI MALABAR 05
K. M. 1 K. M. 1
No. Indek : No. Indek :
KARTU KESEHATAN MURID KARTU KESEHATAN MURID
( Disimpan di Sekolah ) ( Disimpan di Sekolah )

Nama Sekolah : SD Negeri Malabar 05 Tahun Nama Sekolah : SD Negeri Malabar 05 Tahun
Alamat : Dusun Gegerpasang, Desa Malabar Kelas I Alamat : Dusun Gegerpasang, Desa Malabar Kelas I
Nama Murid : MUHAMMAD DAVA Umur : 7 Nama Murid : NADA FAJRIA SALSABILA Umur : 8
Nama Orang Tua/ Wali : SAMUDI Jenis Kelamin : L Nama Orang Tua/ Wali : ARIEF TRIYAN Jenis Kelamin : P
Alamat : SINDANGHEULA Alamat : GEGERPASANG
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pengelihatan : ………………………………….. Pendengaran : ………………………………….. Pengelihatan : ………………………………….. Pendengaran : …………………………………..
Keadaan Gusi : Sehat Keadaan Gusi : Sehat
Ginggivitas Ginggivitas
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Keadaan Gigi Susu Keadaan Gigi Susu
Permanen atas Permanen atas
Permanen bawah Permanen bawah
Susu Susu
Segmen A B C Segmen A B C

Imunisasi Cacar BCG DPT Polio Imunisasi Cacar BCG DPT Polio
I I
II II

Diisi tanggal, bulan dan tahun Diisi tanggal, bulan dan tahun

Berat Badan Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Berat Badan Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Berat Badan (kg) Berat Badan (kg)
Tanggal/tahun Tanggal/tahun
Tinggi Badan Tinggi Badan
Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Berat Badan (kg) Berat Badan (kg)
Tanggal/tahun Tanggal/tahun

Mengetahui Malabar,…………………………20…… Mengetahui Malabar,…………………………20…..

Kepala SD Negeri Malabar 05 Sie UKS Kepala SD Negeri Malabar 05 Sie UKS

RUSWANTO, S.Pd.SD MARMI, S.Pd.SD RUSWANTO, S.Pd.SD MARMI, S.Pd.SD

NIP. 19650117 198806 1 001 NIP. 19650120 199103 2 005 NIP. 19650117 198806 1 001 NIP. 19650120 199103 2 005
SEKOLAH DASAR NEGERI MALABAR 05 SEKOLAH DASAR NEGERI MALABAR 05
K. M. 1 K. M. 1
No. Indek : No. Indek :
KARTU KESEHATAN MURID KARTU KESEHATAN MURID
( Disimpan di Sekolah ) ( Disimpan di Sekolah )

Nama Sekolah : SD Negeri Malabar 05 Tahun Nama Sekolah : SD Negeri Malabar 05 Tahun
Alamat : Dusun Gegerpasang, Desa Malabar Kelas I Alamat : Dusun Gegerpasang, Desa Malabar Kelas I
Nama Murid : RASYA AL FIQRI Umur : 7 Nama Murid : RAYSA PUTRI ANNAFI Umur : 7
Nama Orang Tua/ Wali : USIN RIANTO Jenis Kelamin : L Nama Orang Tua/ Wali : CAHYA NURYADI Jenis Kelamin : P
Alamat : SINGDANGHEULA Alamat : GEGERPASANG
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pengelihatan : ………………………………….. Pendengaran : ………………………………….. Pengelihatan : ………………………………….. Pendengaran : …………………………………..
Keadaan Gusi : Sehat Keadaan Gusi : Sehat
Ginggivitas Ginggivitas
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Keadaan Gigi Susu Keadaan Gigi Susu
Permanen atas Permanen atas
Permanen bawah Permanen bawah
Susu Susu
Segmen A B C Segmen A B C

Imunisasi Cacar BCG DPT Polio Imunisasi Cacar BCG DPT Polio
I I
II II

Diisi tanggal, bulan dan tahun Diisi tanggal, bulan dan tahun

Berat Badan Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Berat Badan Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Berat Badan (kg) Berat Badan (kg)
Tanggal/tahun Tanggal/tahun
Tinggi Badan Tinggi Badan
Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Berat Badan (kg) Berat Badan (kg)
Tanggal/tahun Tanggal/tahun

Mengetahui Malabar,…………………………20…… Mengetahui Malabar,…………………………20…..

Kepala SD Negeri Malabar 05 Sie UKS Kepala SD Negeri Malabar 05 Sie UKS

RUSWANTO, S.Pd.SD MARMI, S.Pd.SD RUSWANTO, S.Pd.SD MARMI, S.Pd.SD

NIP. 19650117 198806 1 001 NIP. 19650120 199103 2 005 NIP. 19650117 198806 1 001 NIP. 19650120 199103 2 005
SEKOLAH DASAR NEGERI MALABAR 05 SEKOLAH DASAR NEGERI MALABAR 05
K. M. 1 K. M. 1
No. Indek : No. Indek :
KARTU KESEHATAN MURID KARTU KESEHATAN MURID
( Disimpan di Sekolah ) ( Disimpan di Sekolah )

Nama Sekolah : SD Negeri Malabar 05 Tahun Nama Sekolah : SD Negeri Malabar 05 Tahun
Alamat : Dusun Gegerpasang, Desa Malabar Kelas I Alamat : Dusun Gegerpasang, Desa Malabar Kelas I
Nama Murid : RENDI RAMADHAN Umur : 8 Nama Murid : RIDO AL FATIH Umur : 8
Nama Orang Tua/ Wali : SADI Jenis Kelamin : L Nama Orang Tua/ Wali : HARDEDI Jenis Kelamin : L
Alamat : REJAMULYA Alamat : GEGERPASANG
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pengelihatan : ………………………………….. Pendengaran : ………………………………….. Pengelihatan : ………………………………….. Pendengaran : …………………………………..
Keadaan Gusi : Sehat Keadaan Gusi : Sehat
Ginggivitas Ginggivitas
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Keadaan Gigi Susu Keadaan Gigi Susu
Permanen atas Permanen atas
Permanen bawah Permanen bawah
Susu Susu
Segmen A B C Segmen A B C

Imunisasi Cacar BCG DPT Polio Imunisasi Cacar BCG DPT Polio
I I
II II

Diisi tanggal, bulan dan tahun Diisi tanggal, bulan dan tahun

Berat Badan Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Berat Badan Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Berat Badan (kg) Berat Badan (kg)
Tanggal/tahun Tanggal/tahun
Tinggi Badan Tinggi Badan
Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Berat Badan (kg) Berat Badan (kg)
Tanggal/tahun Tanggal/tahun

Mengetahui Malabar,…………………………20…… Mengetahui Malabar,…………………………20…..

Kepala SD Negeri Malabar 05 Sie UKS Kepala SD Negeri Malabar 05 Sie UKS

RUSWANTO, S.Pd.SD MARMI, S.Pd.SD RUSWANTO, S.Pd.SD MARMI, S.Pd.SD

NIP. 19650117 198806 1 001 NIP. 19650120 199103 2 005 NIP. 19650117 198806 1 001 NIP. 19650120 199103 2 005
SEKOLAH DASAR NEGERI MALABAR 05 SEKOLAH DASAR NEGERI MALABAR 05
K. M. 1 K. M. 1
No. Indek : No. Indek :
KARTU KESEHATAN MURID KARTU KESEHATAN MURID
( Disimpan di Sekolah ) ( Disimpan di Sekolah )

Nama Sekolah : SD Negeri Malabar 05 Tahun Nama Sekolah : SD Negeri Malabar 05 Tahun
Alamat : Dusun Gegerpasang, Desa Malabar Kelas I Alamat : Dusun Gegerpasang, Desa Malabar Kelas I
Nama Murid : RISVA NUR ALISA Umur : 8 Nama Murid : SALSA AGUSTINA Umur : 7
Nama Orang Tua/ Wali : SUYANTO Jenis Kelamin : P Nama Orang Tua/ Wali : TURIMIN Jenis Kelamin : P
Alamat : GEGERPASANG Alamat : GEGERPASANG
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pengelihatan : ………………………………….. Pendengaran : ………………………………….. Pengelihatan : ………………………………….. Pendengaran : …………………………………..
Keadaan Gusi : Sehat Keadaan Gusi : Sehat
Ginggivitas Ginggivitas
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Keadaan Gigi Susu Keadaan Gigi Susu
Permanen atas Permanen atas
Permanen bawah Permanen bawah
Susu Susu
Segmen A B C Segmen A B C

Imunisasi Cacar BCG DPT Polio Imunisasi Cacar BCG DPT Polio
I I
II II

Diisi tanggal, bulan dan tahun Diisi tanggal, bulan dan tahun

Berat Badan Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Berat Badan Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Berat Badan (kg) Berat Badan (kg)
Tanggal/tahun Tanggal/tahun
Tinggi Badan Tinggi Badan
Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Berat Badan (kg) Berat Badan (kg)
Tanggal/tahun Tanggal/tahun

Mengetahui Malabar,…………………………20…… Mengetahui Malabar,…………………………20…..

Kepala SD Negeri Malabar 05 Sie UKS Kepala SD Negeri Malabar 05 Sie UKS

RUSWANTO, S.Pd.SD MARMI, S.Pd.SD RUSWANTO, S.Pd.SD MARMI, S.Pd.SD

NIP. 19650117 198806 1 001 NIP. 19650120 199103 2 005 NIP. 19650117 198806 1 001 NIP. 19650120 199103 2 005
SEKOLAH DASAR NEGERI MALABAR 05 SEKOLAH DASAR NEGERI MALABAR 05
K. M. 1 K. M. 1
No. Indek : No. Indek :
KARTU KESEHATAN MURID KARTU KESEHATAN MURID
( Disimpan di Sekolah ) ( Disimpan di Sekolah )

Nama Sekolah : SD Negeri Malabar 05 Tahun Nama Sekolah : SD Negeri Malabar 05 Tahun
Alamat : Dusun Gegerpasang, Desa Malabar Kelas I Alamat : Dusun Gegerpasang, Desa Malabar Kelas I
Nama Murid : SELA OKTAPIANI Umur : 8 Nama Murid : SYASA NURSIFA Umur : 8
Nama Orang Tua/ Wali : SISWOYO ANDITAMA Jenis Kelamin : P Nama Orang Tua/ Wali : JAYANI Jenis Kelamin : P
Alamat : SINDANGHEULA Alamat : SINDANGHEULA
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pengelihatan : ………………………………….. Pendengaran : ………………………………….. Pengelihatan : ………………………………….. Pendengaran : …………………………………..
Keadaan Gusi : Sehat Keadaan Gusi : Sehat
Ginggivitas Ginggivitas
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Keadaan Gigi Susu Keadaan Gigi Susu
Permanen atas Permanen atas
Permanen bawah Permanen bawah
Susu Susu
Segmen A B C Segmen A B C

Imunisasi Cacar BCG DPT Polio Imunisasi Cacar BCG DPT Polio
I I
II II

Diisi tanggal, bulan dan tahun Diisi tanggal, bulan dan tahun

Berat Badan Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Berat Badan Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Berat Badan (kg) Berat Badan (kg)
Tanggal/tahun Tanggal/tahun
Tinggi Badan Tinggi Badan
Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Berat Badan (kg) Berat Badan (kg)
Tanggal/tahun Tanggal/tahun

Mengetahui Malabar,…………………………20…… Mengetahui Malabar,…………………………20…..

Kepala SD Negeri Malabar 05 Sie UKS Kepala SD Negeri Malabar 05 Sie UKS

RUSWANTO, S.Pd.SD MARMI, S.Pd.SD RUSWANTO, S.Pd.SD MARMI, S.Pd.SD

NIP. 19650117 198806 1 001 NIP. 19650120 199103 2 005 NIP. 19650117 198806 1 001 NIP. 19650120 199103 2 005
SEKOLAH DASAR NEGERI MALABAR 05 SEKOLAH DASAR NEGERI MALABAR 05
K. M. 1 K. M. 1
No. Indek : No. Indek :
KARTU KESEHATAN MURID KARTU KESEHATAN MURID
( Disimpan di Sekolah ) ( Disimpan di Sekolah )

Nama Sekolah : SD Negeri Malabar 05 Tahun Nama Sekolah : SD Negeri Malabar 05 Tahun
Alamat : Dusun Gegerpasang, Desa Malabar Kelas I Alamat : Dusun Gegerpasang, Desa Malabar Kelas I
Nama Murid : TESA ANGGARA Umur : 7 Nama Murid : WILDA NURSIFA Umur : 8
Nama Orang Tua/ Wali : BUDI HARYANTO Jenis Kelamin : L Nama Orang Tua/ Wali : WARMAN Jenis Kelamin : P
Alamat : SINDANGHEULA Alamat : GEGERPASANG
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pengelihatan : ………………………………….. Pendengaran : ………………………………….. Pengelihatan : ………………………………….. Pendengaran : …………………………………..
Keadaan Gusi : Sehat Keadaan Gusi : Sehat
Ginggivitas Ginggivitas
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Keadaan Gigi Susu Keadaan Gigi Susu
Permanen atas Permanen atas
Permanen bawah Permanen bawah
Susu Susu
Segmen A B C Segmen A B C

Imunisasi Cacar BCG DPT Polio Imunisasi Cacar BCG DPT Polio
I I
II II

Diisi tanggal, bulan dan tahun Diisi tanggal, bulan dan tahun

Berat Badan Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Berat Badan Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Berat Badan (kg) Berat Badan (kg)
Tanggal/tahun Tanggal/tahun
Tinggi Badan Tinggi Badan
Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Berat Badan (kg) Berat Badan (kg)
Tanggal/tahun Tanggal/tahun

Mengetahui Malabar,…………………………20…… Mengetahui Malabar,…………………………20…..

Kepala SD Negeri Malabar 05 Sie UKS Kepala SD Negeri Malabar 05 Sie UKS

RUSWANTO, S.Pd.SD MARMI, S.Pd.SD RUSWANTO, S.Pd.SD MARMI, S.Pd.SD

NIP. 19650117 198806 1 001 NIP. 19650120 199103 2 005 NIP. 19650117 198806 1 001 NIP. 19650120 199103 2 005
SEKOLAH DASAR NEGERI MALABAR 05 SEKOLAH DASAR NEGERI MALABAR 05
K. M. 1 K. M. 1
No. Indek : No. Indek :
KARTU KESEHATAN MURID KARTU KESEHATAN MURID
( Disimpan di Sekolah ) ( Disimpan di Sekolah )

Nama Sekolah : SD Negeri Malabar 05 Tahun Nama Sekolah : SD Negeri Malabar 05 Tahun
Alamat : Dusun Gegerpasang, Desa Malabar Kelas I Alamat : Dusun Gegerpasang, Desa Malabar Kelas I
Nama Murid : WIWI NURHALIFAH Umur : 8 Nama Murid : ZAHRA NAZWA MALIHA Umur : 8
Nama Orang Tua/ Wali : WARYOMAN Jenis Kelamin : P Nama Orang Tua/ Wali : EDI DIANTO Jenis Kelamin : P
Alamat : SINDANGHEULA Alamat : SINDANGHEULA
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pengelihatan : ………………………………….. Pendengaran : ………………………………….. Pengelihatan : ………………………………….. Pendengaran : …………………………………..
Keadaan Gusi : Sehat Keadaan Gusi : Sehat
Ginggivitas Ginggivitas
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Keadaan Gigi Susu Keadaan Gigi Susu
Permanen atas Permanen atas
Permanen bawah Permanen bawah
Susu Susu
Segmen A B C Segmen A B C

Imunisasi Cacar BCG DPT Polio Imunisasi Cacar BCG DPT Polio
I I
II II

Diisi tanggal, bulan dan tahun Diisi tanggal, bulan dan tahun

Berat Badan Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Berat Badan Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Berat Badan (kg) Berat Badan (kg)
Tanggal/tahun Tanggal/tahun
Tinggi Badan Tinggi Badan
Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Umur (tahun) 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Berat Badan (kg) Berat Badan (kg)
Tanggal/tahun Tanggal/tahun

Mengetahui Malabar,…………………………20…… Mengetahui Malabar,…………………………20…..

Kepala SD Negeri Malabar 05 Sie UKS Kepala SD Negeri Malabar 05 Sie UKS

RUSWANTO, S.Pd.SD MARMI, S.Pd.SD RUSWANTO, S.Pd.SD MARMI, S.Pd.SD

NIP. 19650117 198806 1 001 NIP. 19650120 199103 2 005 NIP. 19650117 198806 1 001 NIP. 19650120 199103 2 005