Format Register Bayi 0-12 Bulan

FORMAT REGISTER PENIMBANGAN BAYI UMUR 0-12 BULAN
PUSKESMAS KALIBALANGAN KECAMATAN ABUNG SELATAN
NAMA POSYANDU : Bulan :

DESA : Tahun :
Tanggal Umur Anak BB Hasil Penimbangan

No. ASI Asi
Pertama pada waktu Pertama Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
No Nama Anak E6 Ket
Kali pertama Kali 20.. 20.. 20.. 20.. 20.. 20.. 20.. 20.. 20.. 20.. 20.. 20..
Pndftrn Awal 2 th
Ditimbang Ditimbang Ditimbang BB BB BB BB BB BB BB BB BB BB BB BB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1. Jml bayi yang ada di posyandu bulan ini
2. Jml bayi yang terdaftar dan yang mempunyai KMS bulan ini
3. Jml bayi yang ditimbang bulan ini
4. Jml bayi yang naik berat badannya bulan ini
5. Jml bayi yang tidak naik berat badannya bulan ini
6. Jml bayi yang bulan ini ditimbang tetapi bulan lalu absen
7. Jml bayi yang baru pertama kali hadir di penimbangan bulan ini
8. Jml bayi yang tidak hadir di penimbangan bulan ini
9. Jml bayi yang ada dibawah Garis Merah (BGM)
10. Jml bayi yang ada di daerah 2 pita warna kuning (diatas garis merah)
11. Jml bayi (6-11 bln) dapat Vit. A satu kali tahun ini
12. Jml bayi dapat ASI saja 1 jam pertama setelah lahir
13. Jml bayi dapat ASI Eksklusif sampai 6 bulan
14. Jml bayi dapat ASI sampai umur 2 tahun
15. Paraf petugas

LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT
TAHUN 2011
Sasaran D/S Fe3 Bumil Gizi Buruk ASI Eks 0-6 bln Surveilens Gizi
No Desa Ket
< 6 bln Balita Ibu Hamil D/S % Jumlah % Jumlah Dirawat** % Jumlah % Sudah/Belum*
1 Kalibalangan
2 Way Lunik
3 Bandar Kagungan Raya
4 Kembang Tanjung
5 Bumi Raya
6 Candimas
7 Abung Jayo
8 Kembang Gading
9 Kalibening Raya
10 Trimodadi
11 Kemalo Abung
12 Ratu Abung
13 Sinar Ogan
14 Cabang Empat
15 Cabang Abung Raya
16 Gilih Suka Negeri
Kalibalangan, .......................
Mengetahui Pelaksana Gizi

Kepala Puskesmas Kalibalangan Puskesmas Kalibalangan
Kecamatan Abung Selatan
dr. Hj. Sri Haryati Alfons

NIP. 19730419 200501 2 006 NIP. 19631126 198801 1 001
Keterangan :
* Surveilens gizi kab/kota sudah dilaksanakan, bila telah melakukan hal-hal sebagai berikut :
a) Rekapitulasi laporan penimbangan, cakupan Vit. A, cakupan tablet Fe dan ASI Eksklusif
b) Pengolahan dan analisis data status gizi balita, cakupan distribusi
c) Rekomendasi dan respon di tingkat kab/kota
d) Diseminasi informasi hasil analisis dan respon yang telah dilakukan
** Gizi buruk yang mendapat perawatan mencakup rawat jalan dan rawat inap di sarana pelayanan kesehatan
TAHUN 2011
Sasaran D" / S K/S N/D N / D" BGM / D 2T / D

No Desa Ket
< 6 bln Balita D" % K/S % N/D % N / D" % BGM / D % 2T / D %
1 Kalibalangan
2 Way Lunik
4 Kembang Tanjung
5 Bumi Raya
6 Candimas
7 Abung Jayo
8 Kembang Gading
9 Kalibening Raya
10 Trimodadi
11 Kemalo Abung
12 Ratu Abung
13 Sinar Ogan
14 Cabang Empat
Kalibalangan, .......................


NIP. 19730419 200501 2 006 NIP. 19631126 198801 1 001
Keterangan :
D" : Jumlah seluruh balita yang ditimbang dikurangi dengan jumlah balita yang ditimbang pada bulan lalu tapi tidak hadir bulan ini (O)
dan yang pertama kali ditimbang
TAHUN 2011
Sasaran Vitamin A Bayi Vitamijn A Anak Balita Garam Beryodium Cukup

No Desa Ket
6-11 bln 12-59 bln RT Sampel Jumlah % N % Jumlah RT %
1 Kalibalangan
2 Way Lunik
4 Kembang Tanjung
5 Bumi Raya
6 Candimas
7 Abung Jayo
8 Kembang Gading
9 Kalibening Raya
10 Trimodadi
11 Kemalo Abung
12 Ratu Abung
13 Sinar Ogan
14 Cabang Empat
Kalibalangan, .......................


NIP. 19730419 200501 2 006 NIP. 19631126 198801 1 001
LAPORAN PELAKSANAAN SURVEILENS GIZI MASYARAKAT
BULAN :
TAHUN :
1. Jumlah Posyandu : ..................... Orang
2. Jumlah Bayi 0-11 Bulan : ..................... Orang
3. Jumlah Balita 12-59 Bulan : ..................... Orang
4. Jumlah Bayi dan Balita yang Ditimbang : ..................... Orang
5. Jumlah Bayi dan Balita Naik BB : ..................... Orang
6. Jumlah Bayi dan Balita BGM : ..................... Orang
7. Jumlah Bayi Mempunyai KMS : ..................... Orang
8. Jumlah Balita tidak Naik BB 2 Kali Berturut-turut : ..................... Orang
9. Jumlah Balita Gizi Buruk yang ditemukan Puskesmas : ..................... Orang

dan dirujuk ke RSU Kab/kota
10. Jumlah Balita Gizi Buruk yang Dirujuk : ..................... Orang
11. Jumlah Balita Gizi Buruk yang Sembuh : ..................... Orang
12. Jumlah Balita Gizi Buruk yang Meninggal : ..................... Orang
Kalibalangan, .......................


NIP. 19730419 200501 2 006 NIP. 19631126 198801 1 001
DARI POSYANDU / DESA KE PUSKESMAS
BULAN :
POSYANDU :

3. Jumlah Bayi dan Balita : ..................... Orang
8. Jumlah Bayi tidak Naik BB 2 Kali Berturut-turut : ..................... Orang
9. Jumlah Bayi yang mendapat ASI Eksklusif : ..................... Orang
10. Bumil dengan Fe 1 : ..................... Orang
12. Bayi dengan Gizi Buruk : ..................... Orang
13. Balita dengan Gizi Buruk : ..................... Orang
.............................., .......................
Mengetahui Kader Posyandu

Kepala Desa
_______________________ _______________________

DARI POSYANDU / DESA KE PUSKESMAS
BULAN :
POSYANDU :

3. Jumlah Bayi dan Balita : ..................... Orang
8. Jumlah Bayi tidak Naik BB 2 Kali Berturut-turut : ..................... Orang
9. Jumlah Bayi yang mendapat ASI Eksklusif : ..................... Orang
12. Bayi dengan Gizi Buruk : ..................... Orang
13. Balita dengan Gizi Buruk : ..................... Orang
.............................., .......................
Mengetahui Kader Posyandu

Kepala Desa
_______________________ _______________________

Format Register Bayi 0-12 Bulan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Register Bayi 0-12 Bulan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT REGISTER PENIMBANGAN BAYI UMUR 0-12 BULAN

PUSKESMAS KALIBALANGAN KECAMATAN ABUNG SELATAN

NAMA POSYANDU : Bulan :

Tanggal Umur Anak BB Hasil Penimbangan

1. Jml bayi yang ada di posyandu bulan ini

3. Jml bayi yang ditimbang bulan ini

4. Jml bayi yang naik berat badannya bulan ini

5. Jml bayi yang tidak naik berat badannya bulan ini

8. Jml bayi yang tidak hadir di penimbangan bulan ini

9. Jml bayi yang ada dibawah Garis Merah (BGM)

13. Jml bayi dapat ASI Eksklusif sampai 6 bulan

14. Jml bayi dapat ASI sampai umur 2 tahun

15. Paraf petugas

Mengetahui Pelaksana Gizi

dr. Hj. Sri Haryati Alfons

Sasaran D" / S K/S N/D N / D" BGM / D 2T / D

Mengetahui Pelaksana Gizi

dr. Hj. Sri Haryati Alfons

Sasaran Vitamin A Bayi Vitamijn A Anak Balita Garam Beryodium Cukup

3 Bandar Kagungan Raya

15 Cabang Abung Raya

16 Gilih Suka Negeri

Mengetahui Pelaksana Gizi

dr. Hj. Sri Haryati Alfons

1. Jumlah Posyandu : ..................... Orang

2. Jumlah Bayi 0-11 Bulan : ..................... Orang

3. Jumlah Balita 12-59 Bulan : ..................... Orang

4. Jumlah Bayi dan Balita yang Ditimbang : ..................... Orang

5. Jumlah Bayi dan Balita Naik BB : ..................... Orang

6. Jumlah Bayi dan Balita BGM : ..................... Orang

7. Jumlah Bayi Mempunyai KMS : ..................... Orang

8. Jumlah Balita tidak Naik BB 2 Kali Berturut-turut : ..................... Orang

9. Jumlah Balita Gizi Buruk yang ditemukan Puskesmas : ..................... Orang

10. Jumlah Balita Gizi Buruk yang Dirujuk : ..................... Orang

11. Jumlah Balita Gizi Buruk yang Sembuh : ..................... Orang

12. Jumlah Balita Gizi Buruk yang Meninggal : ..................... Orang

Mengetahui Pelaksana Gizi

dr. Hj. Sri Haryati Alfons

1. Jumlah Bayi 0-11 Bulan : ..................... Orang

Mengetahui Kader Posyandu

LAPORAN PELAKSANAAN SURVEILENS GIZI MASYARAKAT

1. Jumlah Bayi 0-11 Bulan : ..................... Orang

Mengetahui Kader Posyandu

Anda mungkin juga menyukai