FORMAT 5 DATA POSYANDU

PUSKESMAS : PUSKESMAS
KECAMATAN : DULLAH SELATAN
BULAN :
TAHUN : 2016

JML IBU NIFAS

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH BAYI JUMLAH PETUGAS HADIR IBU HAMIL
JUMLAH YG MENDAPAT
IBU KEMATIAN IBU
NO BULAN PENDATAAN HAMIL MEDIS
BALITA 13- BALITA KADER
BAYI 0-12 DAN
24 BULAN 25-59 WUS LAHIR WAFAT MELAHIRKAN PKK PLKB Fe VITAMIN KEK
BULAN PUS HAMIL MENYUSUI NIFAS PARAME
(BADUTA) BULAN POSYANDU
DIS

TOTAL

PEMEGANG PROGRAM MENGETAHUI

KEPALA PUSKESMAS TUAL
 SUMIYATI RAHANGIAR, A.Md.Kep dr.MUH.RIFAI KABALMAY
NIP : 19820616 200904 2 002 Penata Tk.I
NIP : 19830709 200904 1 004

FORMAT 5 DATA POSYANDU

PUSKESMAS : PUSKESMAS
KECAMATAN : PULAU DULLAH SELATAN
BULAN :
TAHUN : 2016

JUMLAH JML IBU NIFAS

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH BAYI KEMATIAN IBU JUMLAH PETUGAS HADIR IBU HAMIL
MEDIS YG MENDAPAT
NO NAMA POSYANDU BALITA 13- BALITA IBU HAMIL KADER
BAYI 0-12 DAN
24 BULAN 25-59 WUS LAHIR WAFAT MELAHIRKAN PKK PLKB Fe VITAMIN KEK
BULAN PUS HAMIL MENYUSUI PARAME
(BADUTA) BULAN NIFAS POSYANDU
DIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 TUAL
2 APOLLO
3 MASRUM
4 PUNCAK MASRUM
5 LANAL
6 LORONG CITRA
7 DUMAR
8 FIDABOT
9 KIOM 1
10 KIOM 2
11 FAIR 1
12 FAIR 2
13 PULAU UT
JUMLAH

PEMEGANG PROGRAM MENGETAHUI

KEPALA PUSKESMAS TUAL

SUMIYATI RAHANGIAR, A.Md.Kep dr.MUH.RIFAI KABALMAY

NIP : 19820616 200904 2 002 Penata Tk.I
NIP : 19830709 200904 1 004
IBU HAMIL

ANEMIA
IBU HAMIL

ANEMIA

19
 6
1

NO

1 TUAL

CITRA
5 LANAL

9 KIOM 1
7 DUMAR
2 APOLLO

4 PUNCAK

LORONG
NAMA POSYANDU

8 VIDABOT
2

3 MASRUM
3 JUMLAH

IBU HAMIL
JUMLAH YANG
4 MEMERIKSAKAN DIRI

5 JUMLAH YANG DAPAT Fe

6 JUMLAH YANG MENYUSUI

7 KONDOM
8 PIL
YANG

ULANG
JUMLAH

MENDAPAT

SUNTIK
PELAYANAN

9
PESERTA KB

JUMAH BALITA SASARAN

10 POSYANDU (S)

11 YANG PUNYA KMS (k)

12 YANG DITIMBANG(D)

13 YANG NAIK

14 YANG DI BGM

15 YANG PUNYA KMS (K)

16 YANG DITIMBANG (D)

PENIMBANGAN BALITA (JUMLAH)

17 YANG NAIK

18 YANG DIBGM

19 YANG DAPAT VIT A

20 KMS YANG KELUAR

1

21
Fe
JUMLA BALITA

22
YANG DPT

23 YANG DAPAT PMT

24 HEPATITIS 0-7 HARI

FORMAT 6 DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU

25 BCG
I

26
II

27
DPT

III

28
I

29
II

30
POLIO

III

31
IV

32
YANG DAPAT IMUNISASI
33 CAMPAK
I

34
JUMLAH BALITA YANG DI IMUNISASI

HEPATITIS
10 KIOM 2
11 FAIR 1
12 FAIR 2
13 PULAU UT
 NISASI

II
35

HEPATITIS

III
36

I
37

TT

II
38

39 JUMLAH BALITA

YANG
JUMLAH BALITA DAPAT

DIARE
40 ORALIT BALITA

MENDERITA