PEMERINTAH DESA .............................

PERATURAN DESA ............................

NOMOR ..... TAHUN .....

TENTANG
PERSALINAN DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA DESA ..................................,

Menimbang : a. bahwa Pemerintah Desa berkewajiban meningkatkan Derajat

Kesehatan atas Masyarakat di Desanya;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat terutama dalam menurunkan angka kematian
ibu dan bayi di desanya, maka Pemerintah Desa perlu
mengambil kebijakan mewajibkan persalinan di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
c. bahwa untuk melaksanakan perihal yang dimaksud pada
huruf a dan b, maka perlu ditetapkan Peraturan Desa
tentang Persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495);
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun
2015 Tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor
43 Tahun 2014 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 97
Tahun 2014 Tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum
Hamil, Masa Hamil, Persalinan dan Masa Sesudah
 Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, serta
Pelayanan Kesehatan Seksual;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
111 Tahun 2014 Tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa;
6. Peraturan Menteri Desa No. 1 Tahun 2015 tentang Pedoman
Kewenangan Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan
Lokal Berskala Desa;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39
Tahun 2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Program
Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 Tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
9. Permen Desa Nomor 11 Tahun 2019 Tentang Prioritas
Penggunaan Dana Desa tahun 2020.

Dengan Persetujuan Bersama

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Dan
KEPALA DESA ...............................AN

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DESA TENTANG PERSALINAN DI FASILITAS

PELAYANAN KESEHATAN

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Desa ini yang dimaksud dengan :

1. Desa adalah desa........................
2. Desa atau yang disebut dengan nama lain, selanjutnya disebut Desa
adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas-batas wilayah
yang berwenang untuk mengatur dan mengurus kepentingan
masyarakat setempat, berdasarkan asal-usul dan adat istiadat
setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem Pemerintahan Negara
Kesatuan Republik Indonesia.

-2-
3. Pemerintahan Desa adalah Penyelenggara Urusan Pemerintahan oleh
Pemerintah Desa dan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dalam
mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat
berdasarkan asal-usul dan adat istiadat setempat yang diakui dan di
hormati dalam sistem Pemerintahan Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
4. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dan Perangkat Desa sebagai
unsur penyelenggara Pemerintahan Desa.
5. Kepala Desa adalah Kepala Pemerintahan di Desa.
6. Lembaga Desa adalah seluruh Lembaga atau Organisasi yang ada di
Desa seperti LPMD, KPMD, TP PKK, Karang Taruna, RT/RW dan lain
sebagainya.
7. Badan Permusyawaratan Desa atau sebutan lainnya yang selanjutnya
disingkat BPD, adalah lembaga yang merupakan perwujudan demokrasi
dalam Penyelenggaraan Pemerintahan Desa;
8. Peraturan Desa adalah Peraturan Perundang–undangan yang dibuat
oleh BPD bersama Kepala Desa;
9. Rukun Warga yang selanjutnya disingkat RW adalah bagian dari
wilayah kerja Pemerintah Desa dan merupakan lembaga yang dibentuk
melalui musyawarah pengurus RT (Rukun Tetangga) di wilayah
kerjanya yang ditetapkan oleh Pemerintah Desa.
10. Rukun Tetangga yang selanjutnya disingkat RT adalah lembaga yang
dibentuk melalui musyawarah masyarakat yang ditetapkan oleh
Pemerintah Desa.
11. Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental spiritual
maupun sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif
secara sosial dan ekonomis.
12. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam
bidang kesehatan dan memiliki pengetahuan dan atau keterampilan
melalui pendidikan dan atau pelatihan di bidang kesehatan, memiliki
ijasah dan atau sertifikasi tertentu yang mengabdikan diri di bidang
kesehatan sesuai keahlian dan kompetensi yang dimiliki.
13. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya kesehatan dan dikelola oleh tenaga
kesehatan.
14. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas
adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan yang bertanggungjawab
menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja.

-3-
15. Rumah Sakit adalah tempat pelayanan kesehatan rujukan dan
spesialistik.
16. Pos Kesehatan Desa yang selanjutnya disebut PKD adalah Upaya
Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) yang dibentuk di desa
dalam rangka mendekatkan/menyediakan pelayanan kesehatan dasar
bagi masyarakat desa.
17. Pos Pelayanan Terpadu yang selanjutnya disebut Posyandu adalah
salah satu bentuk upaya kesehatan bersumber daya masyarakat yang
dikelola dan diselenggarakan dari, oleh, untuk dan bersama
masyarakat dalam penyelenggaraan pembangunan kesehatan, guna
memberdayakan masyarakat dan memberikan kemudahan kepada
masyarakat dalam memperoleh pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
yang selanjutnya disebut KIA untuk mempercepat penurunan angka
kematian ibu dan bayi.
18. Bidan Desa adalah bidan yang ditempatkan di desa dan diwajibkan
tinggal serta bertugas melayani masyarakat di wilayah kerjanya.
19. Bidan Praktek Swasta adalah tempat untuk memberikan pelayanan
kesehatan kebidanan bagi wanita hamil, persalinan normal, nifas, bayi,
balita, dan KB.
20. Pelayanan Antenatal adalah Pelayanan kesehatan terpadu yang
merupakan pelayanan Antenatal komprehensif dan berkualitas yang
diberikan kepada semua ibu hamil sesuai pedoman Antenatal Care
(ANC).
21. Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri)
yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui
jalan lahir atau jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan.
22. Masa nifas adalah masa paska persalinan sampai 42 hari.
23. Kehamilan adalah suatu peristiwa mulai dari ovulasi sampai partus
adalah kira-kira 280 hari (40 minggu) dan tidak lebih dari 300 hari (43
minggu).
24. Ibu bersalin adalah wanita yang mengalami proses persalinan.
25. Ibu nifas adalah wanita yang mengalami proses pasca persalinan.
26. Ibu hamil resiko tinggi adalah ibu dengan kehamilan yang beresiko
yang ditentukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Kuantan Singingi.
27. Komplikasi kehamilan dan persalinan adalah kesakitan pada ibu hamil,
ibu bersalin, ibu nifas yang dapat mengancam jiwa ibu dan / atau bayi.

-4-
28. Situasi kegawatdaruratan atau emergensi adalah situasi yang tidak
dikehendaki, mendadak, dan berkembang secara cepat, sehingga
menimbulkan bahaya yang mengancam keselamatan.
29. Neonatal adalah anak usia 0 hari sampai dengan 28 hari.
30. Bayi adalah anak usia 0 bulan sampai dengan 11 bulan 29 hari.
31. Anak balita adalah anak usia 12 bulan sampai dengan 59 bulan.
32. Dukun bayi adalah seorang wanita atau pria yang mempunyai
kemampuan yang didapatkan secara turun-temurun dalam keluarga
untuk mendampingi seorang ibu sejak masa kehamilan, menolong
persalinan dan setelah persalinan atau oleh karena ia merasa mendapat
panggilan untuk menjalankan tugasnya dan telah mendapat
pelatihan.Pemberdayaan masyarakat adalah tatanan yang menghimpun
berbagai upaya perorangan, kelompok dan masyarakat umum di bidang
kesehatan secara terpadu dan saling mendukung guna menjamin
tercapainya derajat kesehatan masyarakat yang setinggi- tingginya.
33. Masyarakat adalah kesatuan hidup manusia yang berinteraksi menurut
suatu sistem adat istiadat tertentu yang bersifat kontinu,dan terikat
oleh suatu rasa identitas bersama.
34. Tokoh Masyarakat adalah orang yang memiliki pengaruh di
masyarakat, baik karena hartanya, keilmuanya, jabatanya sehingga
menjadikan tolak ukur bagi masyarakat lain dalam menentukan
sesuatu.
35. Hak dan Kewajiban adalah sesuatu yang harus diterima dan
dikerjakan.
36. Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi yang
selanjutnya disingkat P4K adalah program kegiatan yang difasilitasi
oleh Bidan Desa dalam rangka peningkatan peran aktif suami, keluarga
dan masyarakat dalam merencanakan persalinan yang aman dan
persiapan menghadapi komplikasi bagi ibu hamil.
37. Lembaga Masyarakat adalah lembaga yang dibentuk oleh anggota
masyarakat Warga Negara Kesatuan Republik Indonesia yang
berdasarkan Pancasila.
38. Forum Kesehatan Desa (FKD) adalah wadah partisipasi bagi
masyarakat dalam mengembangkan pembangunan kesehatan di tingkat
desa.
39. Ambulans Desa adalah alat transportasi dari masyarakat sesuai
kesepakatan bersama yang dipergunakan untuk mengantar calon ibu
bersalin ke tempat persalinan termasuk ke tempat rujukan.

-5-
40. Jaminan Persalinan (Jampersal) adalah jaminan pembiayaan persalinan
yang meliputi pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan,
pelayanan nifas termasuk pelayanan KB pasca persalinan dan
pelayanan bayi baru lahir.
41. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) merupakan bagian dari sistem
jaminan sosial yang diselenggarakan dengan menggunakan mekanisme
asuransi kesehatan sosial yang bersifat wajib (mandatory) berdasarkan
undang-undang.

BAB II
AZAS, MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

(1) Azas Persalinan di pelayanan kesehatan adalah perikemanusiaan,

keseimbangan, manfaat, pelindungan, penghormatan terhadap hak dan
kewajiban, keadilan, gender dan nondiskriminatif dan norma-norma
agama.
(2) Maksud Persalinan di fasilitas pelayanan kesehatan adalah persalinan
yang dialakukan di fasilitas pelayanan kesehatan (puskesmas, rumah
sakit, klinik dokter, praktek bidan mandiri) yang ditolong oleh minimal 2
orang tenaga kesehatan terampil sesuai standar (bidan, dokter, dan
perawat).
(3) Tujuan dari diputuskannya Peraturan Persalinan di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan adalah :
a. Mendapatkan pelayanan pertolongan persalinan sesuai standar.
b. Menurunkan kesakitan dan komplikasi persalinan.
c. Mendapatkan pelayanan yang cepat dan tepat bila terjadi komplikasi.
d. Segera mendapatkan pertolongan pertama gawat darurat dengan
cepat sebagai persiapan upaya rujukan ke tingkat pelayanan yang
lebih tinggi.
e. Memberikan kenyamanan, keamanan dan keselamatan pada ibu
hamil, bersalin dan nifas.

-6-
 BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN

Bagian Pertama
Hak Masyarakat

Pasal 3

Setiap orang berhak:

(1) Mendapatkan pertolongan persalinan sarana kesehatan dan ditangani
oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
(2) Mendapatkan informasi persalinan yang proposional;
(3) Bagi masyarakat yang terdaftar sebagai anggota Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN), biaya persalinan mendapat jaminan dari keanggotaan
JKN, bagi masyarakat yang tidak mampu dan tidak terdaftar sebagai
anggota JKN mendapat biaya persalinan dari Pemerintah yang disebut
dengan Jaminan Persalinan (Jampersal).

Bagian Kedua
Kewajiban Persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Pasal 4

Setiap Ibu Hamil berkewajiban:

(1) Memeriksakan kehamilan satu kali pada 3 bulan pertama;
(2) Memeriksakan kehamilan satu kali pada 3 bulan kedua;
(3) Memeriksakan kehamilan dua kali pada 3 bulan ketiga;
(4) Persalinan harus dilakukan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

Bagian Ketiga
Kewajiban Masyarakat

Pasal 5

Masyarakat Desa .............. berkewajiban:

(1) Mematuhi prosedur dan anjuran dari penyelenggara pelayanan;
(2) Meningkatkan pemeliharaan kesehatan diri dan keluarga;
(3) Meningkatkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS);

-7-
(4) Membantu pengguna layanan Persalinan di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
(5) Membantu mensosialisasikan program Pemerintah Desa tentang
Persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

BAB IV
WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB PEMERINTAH DESA

Bagian Pertama
Wewenang

Pasal 6

Wewenang Pemerintah Desa dalam penyelenggaran pelayanan kesehatan:

(1) Memberikan penerangan dan penyuluhan Persalinan di
Fasilitas Pelayana Kesehatan kepada masyarakat;

Bagian Kedua
Tanggung Jawab

Pasal 7

Tanggung jawab Pemerintah Desa dalam penyelenggaraan pelayanan

kesehatan:
(1) Mengatur, membina dan mengevaluasi penyelenggaraan
pelayanan Persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
(2) Menyelenggarakan pelayanan Persalinan di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan yang merata dan terjangkau oleh masyarakat;
(3) Meningkatkan derajad kesehatan masyarakat.

BAB IV
PELAYANAN KESEHATAN

Bagian Pertama
Kewajiban Melakukan Persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Pasal 8

(1) Setiap pertolongan persalinan harus dilaksanakan di sarana kesehatan

dan ditangani oleh tenaga kesehatan yang kompeten.

-8-
(2) Dalam melaksanakan pertolongan persalinan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), tenaga kesehatan dapat menjalin kemitraan dengan dukun
bayi.

Bagian Ketiga
Pembagian Tugas Bidan, Dukun Bayi, Tim Kesehatan Desa

Pasal 9

(1) Bidan mempunyai tugas:

a. melakukan asuhan kebidanan sesuai standar
pelayanan dan kewenangannya;
b. melakukan pemeriksaan pada kehamilan;
c. melakukan pertolongan persalinan;
d. melakukan asuhan kebidanan paska persalinan pada
ibu nifas dan bayi baru lahir; dan
e. melakukan perawatan pada bayi baru lahir.

(2) Dukun bayi mempunyai tugas:

a. memotifasi setiap ibu hamil untuk melakukan
pemeriksaan kehamilan sedini mungkin pada Bidan atau Tenaga
Kesehatan;
b. memotifasi ibu hamil untuk merencanakan
persalinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
c. mendampingi ibu bersalin pada saat persalinan
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
d. melakukan perawatan pada bayi lahir sesuai
standar pelayanan dan kewenangannya.

(3) Tim Kesehatan Desa mempunyai tugas:

a. melakukan pertemuan rutin dengan difasilitasi oleh Bidan;
b. memberikan masukan untuk pemantapan pelaksanaan P4K;
c. melakukan up-date (pemutakhiran data) bulanan KIA;
d. membahas hambatan yang terjadi dalam pelaksanaan P4K dan
bagaimana mengatasinya;
e. memantau kesiapan masyarakat dalam berpartisipasi dalam
pelaksanaan P4K (komponen P4K).

-9-
 BAB V
MEKANISME USULAN KESEHATAN DAN SUMBER DANA

Bagian Pertama
Sumber Dana

Pasal 10

(1) Sumber dana untuk mendukung program Persalinan di Fasilitas

Pelayanan Kesehatan diperoleh dari:
a. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN);
b. APBN;
c. APBD;
d. ADD.
(2) Sumber dana Jaminan Kesehatan Nasional butir a dimaksud Bagi
masyarakat yang terdaftar sebagai anggota Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN), maka biaya persalinan mendapat jaminan dari keanggotaan JKN
(3) Bagi masyarakat yang tidak mampu dan tidak terdaftar sebagai anggota
JKN mendapat biaya persalinan dari Pemerintah yang disebut dengan
Jaminan Persalinan (Jampersal) dengan mengelengkapi surat keterangan
dari Desa.

BAB VI
PELAKSANAAN PROGRAM PERSALINAN
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Bagian Pertama
Pemantauan Wilayah Setempat – Ibu Hamil

Pasal 11

(1) Tim Kesehatan Desa melakukan pendataan dan pemantauan semua

sasaran Ibu Hamil.
(2) Biaya pendataan sasaran Ibu Hamil akan dialokasikan dari dana
Program Persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
(3) Pemantauan Ibu Hamil dilakukan secara menyeluruh untuk aspek
pemeriksaan kehamilan (K4), persalinan oleh tenaga kesehatan,

- 10 -
 pemeriksaan bayi baru lahir (KN2), pelayanan nifas, dan kontrasepsi
pasca persalinan.
(4) Bidan desa secara aktif menggerakkan kelompok dasa wisama untuk
menemukan kasus-kasus Ibu Hamil dengan resiko tinggi.

Bagian Kedua
Persiapan Donor Darah

Pasal 12

(1) Tim Kesehatan Desa dan dibantu aparat desa melakukan pendataan
kepada masyarakat untuk menjadi calon pendonor, guna
mempersiapkan apabila terjadi kasus kegawatdaruratan yang dialami
oleh masyarakat dan membutuhkan darah.
(2) Masyarakat yang telah terdaftar sebagai calon pendonor darah secara
sukarela menandatangani surat perjanjian sebagai calon pendonor
dan siap apabila sewaktu-waktu dibutuhkan untuk menyumbang
darahnya.

Bagian Ketiga
Persiapan Transportasi

Pasal 13

(1) Tim Kesehatan Desa dan dibantu aparat desa melakukan

pendataan kepada masyarakat untuk menjadi sukarelawan
transportasi, guna mempersiapkan apabila terjadi kasus
kegawatdaruratan yang dialami oleh masyarakat dan membutuhkan
sarana transportasi.
(2) Masyarakat yang telah terdaftar sebagai sukarelawan transportasi
secara sukarela menandatangani surat perjanjian sebagai
sukarelawan transportasi dan siap apabila sewaktu-waktu dibutuhkan
transportasinya.

- 11 -
 BAB VII
PENGAWASAN DAN PELAPORAN

Pasal 14

(1) Penanggungjawab pengawasan pengelolaan kegiatan dan keuangan

adalah Kepala Desa, BPD dan LPMD.
(2) Tim Kesehatan Desa wajib melaporkan pelaksanaan kegiatan dan
pengelolaan keuangan kepada Kepala Desa, BPD, LPMD dan kepada
masyarakat melalui musyawarah sekurang-kurangnya 1 (satu) kali
dalam satu tahun.
(3) Pertanggungjawaban pengelolaan keuangan untuk Persalinan di
Fasilitas Kesehatan diatur dalam Perdes APBDes.

BAB VIII
KETENTUAN LAIN–LAIN

Pasal 15

Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Desa ini akan diatur lebih
lanjut dengan Keputusan Kepala Desa.

BAB XI
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 16

Peraturan Desa ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Desa ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah
Kabupaten ............(nama kabupaten/kota).

Ditetapkan di ........................
pada tanggal .........................

KEPALA DESA ................,

- 12 -
 ..........................

- 13 -