CEK LIST DATA YANG DIPERLUKAN/DI ISI PADA APLIKASI eHDW

PEMETAAN
Pengisian Fasilitas Desa ( Nomor : )
No Pertanyaan (Data yang di perlukan) Jawaban Sudah/Belum
Dusun (kalau ada Dusun di isi Dusun tapi kalau tidak ada bisa di isi Desa)
1. Nama Dusun/Desa ?
2. Berapa total penduduk yang tinggal di dusun ?
Polindes/Pokesdes
1. Apa nama polindes/pokesdes ?
2. Apakah di desa terdapat bidan desa ? Ya/Tidak
3. Nama bidan desa ?
4. No telepon bidan desa ?
5. Ambil koordinat (harus menggunakan HP)
6. Tandai layanan yang terdapat di pokesdes :
Pemeriksaan Kehamilan Ada/Tidak
Distribusi Tablet Tambah Darah (TTD) untuk
Ada/Tidak
Ibu hamil
Pemeriksaan nifas Ada/Tidak
Imunisasi Ada/Tidak
Penimbangan berat badan Ada/Tidak
Pengukuran panjang / Tinggi badan Ada/Tidak
Kelas Nutrisi / Gizi Ada/Tidak
Layanan KB Ada/Tidak
PAUD
1. Apakah desa memiliki PAUD ? Ya/Tidak
2. Apa nama Lembaga/PAUD tersebut ?
3. Status bangunan PAUD?
Bangunan Tersendiri
Bangunan Milik Pemerintah Desa
Pilih salah satu di HP
Rumah Pribadi/Penduduk
Sewa
4. Siapa Pemilik Bangunan Tersebut ?
Village (Desa)
Private (yayasan/pribadi) Pilih salah satu di HP
State (negeri)
5. Berapa nomor registrasi PAUD ?
6. Ambil koordinat (harus menggunakan HP)
7. Berapa jumlah anak 0-2 tahun yang terlayani
di PAUD ini ?
8. Berapa jumlah anak 2-6 tahun yang terlayani
di PAUD ini ?
9. Sebutkan jenis layanan yang terdapat di PAUD
ini ?
Kelas Pengasuhan untuk anak 0-2 Tahun Ada/Tidak
Kelas PAUD untuk anak 2-6 Tahun Ada/Tidak

1
No Pertanyaan (Data yang di perlukan) Jawaban Sudah/Belum
10 Sebutkan berapa jumlah guru yang terdapat di
PAUD ini ?
11 Siapa Nama Guru?
12 Pilih jenis kelamin Guru PAUD tersebut ?
Pria
Pilih salah satu di HP
Wanita
13 Pilihlah Tingkat Sertifikat Diklat Berjenjang
yang dimiliki oleh Guru PAUD ?
Basic (Dasar)
Intermediate (Lanjut)
Pilih salah satu di HP
Advanced (Mahir)
No Training
14 Ditahun berapa sertifikat tersebut di peroleh?
15 Siapa yang mendanai Peatihan untuk
memperoleh Sertifikat tersebut ?
Biaya sendiri
Pembiayaan oleh Desa
Dana Pemerintah
Pilih salah satu di HP
CSR
NGO
Lainnya
Air Bersih dan Sanitasi
Pertanyaan lengkap BPSPAM akan muncul jika jawab Ya (ada)
1. Apakah di Desa terdapat Badan Pengelola
Sarana Air Minum (BPSPAM) atau Ya/Tidak
Lembaga/Komite sejenis?
2. Apa nama Komite tersebut ?
3. Memiliki Pengurus aktif Ya/Tidak
4. Mengumpulkan tariff ?
Ya, ada meter
Ya, tarif rata
Pilih salah satu di HP
Mengumpulkan iuran saat ada keseriusan
Tidak
5. Pilihlah Dusun yang di jangkau oleh BPSPAM Pilih salah satu di HP
Pertanyaan lengkap STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat) di isi jika ada
1. Apakah sudah ada target stop buang air besar
sembarangan BABS (ODF)
Sudah stop BABS
Sudah ada target stop BABS Pilih salah satu di HP
Tidak ada target
2. Apakah kader sudah melaksanakan pemicuan Ya/Tidak
Posyandu
1. Apa nama Posyandu ?
2. Apakah posyandu sudah memiliki bangunan
Ya/Tidak
permanen ?
3. Ambil koordinat (harus menggunakan HP)

2
No Pertanyaan (Data yang di perlukan) Jawaban Sudah/Belum
4. Apa jenis level posyandu ?
Pratama
Madya
Purnama Pilih salah satu di HP
Mandiri
Tidak tahu
5. Tanda Layanan yang terdapat di posyandu
yang di daftarkan :
Pemeriksaan kehamilan
Pemberian tablet tambah darah untuk Ibu
hamil
Pemeriksaan nifas
Imunisasi
Penimbangan berat badan
Pilih layanan yang
Pengukuran panjang/Tinggi badan
tersedia langsung dari
Kelas gizi
HP
Kelas pengasuhan
Konseling gizi
Kelas Ibu hamil
Kelas balita
Pemberian kapsul vitamin A
Pemberian PMT
6. Pilih dusun yang dilayani oleh dusun ? Pilih salah satu di HP
7. Berapa jumlah kader yang dimiliki oleh
posyandu ?
8. Berapa jumlah sasaran posyandu ?
Jumlah anak usia 0-2 tahun
Jumlah anak usia 2-6 tahun
Jumlah ibu hamil
9. Alat yang tersedia di posyandu ?
Timbangan bayi
Timbangan injak
Alat ukur panjang kemenkes
Pilih salah satu alat
Alat ukur panjang yang lain (dari kayu)
yang tersedia
Tikar pertumbuhan
langsung dari HP
Microtoise (alat ukur tinggi badan di dinding)
Dacin
Tidak ada alat

3
Pendataan Penerima Manfaat ( Nomor : )
No Pertanyaan (Data yang di perlukan) Jawaban Sudah/Belum
Ibu Hamil
1. Siapa nama lengkap Ibu hamil tersebut ?
2. Kapan tanggal lahir Ibu hamil tersebut ?
3. Berapa nomor telepon Ibu hamil tersebut ?
(Tidak wajib)
4. Siapa nama suami dari ibu hamil tersebut ?
5. Dusun/Desa mana Ibu hamil tersebut
terdaftar ?
6. RW berapa Ibu hamil tersebut terdaftar ?
7. RT berapa Ibu hamil tersebut terdaftar ?
8. Di posyandu mana Ibu hamil tersebut
terdaftar ?
9. Siapa nama Kepala Keluarga dari Ibu hamil
tersebut ?
10 Berapa nomor KK dari Ibu hamil tersebut ?
(Tidak wajib)
11 Berapa NIK dari Ibu hamil tersebut ? (Tidak
wajib)
12 Sebutkan Tgl/Bulan/tahun pertama kali Ibu
hamil memeriksakan kehamilan ?
13 Berapa usia kehamilan (dalam minggu) Ibu
hamil tersebut saat pertama kali periksa ?
14 Sebutkan tanggal hari perkiraan lahir (HPL)
atau hari taksiran persalinan ? (Wajib)
15 Apa status resiko Ibu hamil tersebut dari ?
Tidak resiko tinggi
Kehamilan terlalu muda
Kehamilan terlalu tua Pilih salah satu status
Jarak kehamilan terlalu dekat resiko yang tersedia
Kekurangan energi kronis (KEK) langsung dari HP
Anemia
Tidak tahu
Ibu Nifas
1. Siapa nama lengkap Ibu nifas tersebut ?
2. Kapan tanggal lahir Ibu nifas tersebut ?
3. Berapa nomor telepon Ibu nifas tersebut ?
(Tidak wajib)
4. Siapa nama suami dari ibu nifas tersebut ?
5. Dusun/Desa mana Ibu nifas tersebut terdaftar
?
6. RW berapa Ibu nifas tersebut terdaftar ?
7. RT berapa Ibu nifas tersebut terdaftar ?
8. Di posyandu mana Ibu nifas tersebut terdaftar
?
9. Siapa nama Kepala Keluarga dari Ibu nifas
tersebut ?
4
No Pertanyaan (Data yang di perlukan) Jawaban Sudah/Belum
10 Berapa nomor KK dari Ibu nifas tersebut ?
(Tidak wajib)
11 Berapa NIK dari Ibu nifas tersebut ? (Tidak
wajib)
12 Sebutkan Tgl/Bulan/tahun pertama kali Ibu
hamil memeriksakan kehamilan ?
13 Berapa usia kehamilan (dalam minggu) Ibu
hamil tersebut saat pertama kali periksa ?
14 Sebutkan tanggal hari perkiraan lahir (HPL)
atau hari taksiran persalinan ? (Wajib)
15 Apa status resiko Ibu nifas tersebut dari ?
Tidak resiko tinggi
Kehamilan terlalu muda
Kehamilan terlalu tua Pilih salah satu status
Jarak kehamilan terlalu dekat resiko yang tersedia
Kekurangan energi kronis (KEK) langsung dari HP
Anemia
Tidak tahu
16 Apakah Ibu melahirkan hidup ? Ya/Tidak
17 Apakah anak lahir hidup ? Ya/Tidak
18 DImana Ibu nifas tersebut melahirkan ?
Di rumah dengan Bidan
Di rumah dengan Dukun Pilih salah satu
Di Poskesdes/Polindes tempat melahirkan
Di Puskesmas yang tersedia
Di Rumah Sakit langsung dari HP
Lainnya
19 Nama Bidan /Dokter yang membantu
persalinan ?
Anak 0-2 Tahun
1. Siapa nama lengkap anak tersebut ?
2. Kapan Tgl/Bulan/tahun lahir anak tersebut ?
3. Apa jenis kelamin anak tersebut ? Laki-laki/Perempuan
4. Siapa nama Ibunya ?
5. Siapa nama ayahnya ?
6. Berapa nomor telepon orang tua ? (Tidak
wajib)
7. Siapa nama Kepala Keluarga ?
8. Berapa nomor KK dari anak tersebut ? (Tidak
wajib)
9. Berapa NIK dari anak tersebut ? (Tidak wajib)
10 Dusun/Desa mana anak tersebut tinggal ?
11 RW berapa Anak tersebut tinggal ?
12 RT berapa Anak tersebut tinggal ?
13 Terdaftar di posyandu ? Pilihan sudah
terdaftar/Tidak di HP

5
 No Pertanyaan (Data yang di perlukan) Jawaban Sudah/Belum
14 Terdaftar di PAUD ? Pilihan sudah
terdaftar/Tidak di HP
15 Apakah anak tersebut lahir dengan berat
badan lahir rendah / BBLR (kurang dari 2,5 Ya/Tidak/Tidak tahu
kg)?
16 Apakah anak tersebut lahir dengan panjang
rendah (kurang dari 48 cm) ?
Anak 2-6 Tahun
1. Siapa nama lengkap anak tersebut ?
2. Kapan Tgl/Bulan/tahun lahir anak tersebut ?
3. Apa jenis kelamin anak tersebut ? Laki-laki/Perempuan
4. Siapa nama Ibunya ?
5. Siapa nama ayahnya ?
6. Berapa nomor telepon orang tua ? (Tidak
wajib)
7. Siapa nama Kepala Keluarga ?
8. Berapa nomor KK dari anak tersebut ? (Tidak
wajib)
9. Berapa NIK dari anak tersebut ? (Tidak wajib)
10 Dusun/Desa mana anak tersebut tinggal ?
11 RW berapa Anak tersebut tinggal ?
12 RT berapa Anak tersebut tinggal ?
13 Terdaftar di posyandu ? Pilihan sudah
terdaftar/Tidak di HP
14 Terdaftar di PAUD ? Pilihan sudah
terdaftar/Tidak di HP

Catatan :
1. Fasilitas Desa seperti Polindes/Pokesdes, PAUD atau Posyandu bisa di tambahkan jika terdapat
lebih dari satu pada Dusun/Desa yang sama dan supaya bisa membedakan datanya lebih baik di
cetak lebih dari satu rangkap cek list ini (Halaman 1 sampai 3) sesuai jumlah Polindes/Pokesdes,
PAUD atau Posyandu yang ada di Dusun/Desa tersebut dengan memberi Nomor pada Pengisian
Fasilitas Desa,
2. Pendataan Nama Penerima Manfaat bisa di tambahkan jika terdapat lebih dari satu pada
Dusun/Desa yang sama dan supaya bisa membedakan datanya lebih baik di cetak lebih dari satu
rangkap cek list ini (Halaman 4 sampai 6) dengan memberi Nomor pada Pendataan Penerima
Manfaat sesuai jumlah Nama Penerima Manfaat jika berbeda yang ada di Dusun/Desa tersebut,
3. Ingat! 1 Desa 1 aplikasi eHDW saja yang input data walaupun ada Desa yang lebih dari 1 orang KPM
nya jadi bagi yang KPM nya lebih dari 1 orang tinggal membagi tugas untuk mendata dengan
menggunakan cek list ini setelah itu di input datanya di aplikasi eHDW.

Semoga Bermanfaat,

TAM PSD – PROV. KALIMANTAN TIMUR