INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA DESA TAHUN 2020

TINGKAT KECAMATAN KABUPATEN JEPARA

POINT JUMLAH
NO INDIKATOR SUBINDIKATOR

2018 Bukti 2019 Bukti POIN

1 2 3 4 5 6 7 8

B. BIDANG KEMASYARAKATAN

I. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
Aktifitas Organisasi Pemuda
Organisasi
1. TIDAK ADA 0 0 0 0
Pemuda
ADA 2 1 2 1
Organisasi Aktifitas Organisasi Profesi
2. Profesi (petani, TIDAK ADA 0 0 0 0
pedagang, ADA 2 1 2 1
Aktifitas Organisasi Olah Raga
Organisasi Olah
3. TIDAK ADA 0 0 0 0
Raga
ADA 2 1 2 1
Aktifitas LPM
LPM atau
4. TIDAK ADA 0 0 0 0
Sebutan Lain
ADA 2 1 2 1
Aktifitas Kelompok Gotong Royong
Kelompok
5. TIDAK ADA 0 0 0 0
Gotong Royong
ADA 2 1 2 1
Aktifitas Karang Taruna
6. Karang Taruna TIDAK ADA 0 0 0 0
ADA 2 1 2 1
Lembaga Adat, Aktifitas Lembaga Adat, Budaya, Dan Kesenian
7. Budaya, Dan TIDAK ADA 1 0 1 0
Kesenian ADA 2 1 2 1
Aktifitas Kelompok Usaha
Kelompok
8. TIDAK ADA 0 0 0 0
Usaha
ADA 2 1 2 1
Memiliki Koperasi
9. Koperasi TIDAK ADA 0 0 0 0
ADA 4 1 4 1
Aktifitas Organisasi Perempuan
Organisasi
10. TIDAK ADA 0 0 0 0
Perempuan
ADA 2 1 2 1

11. Posyandu Apakah terintegrasi dengan Posyandu dan BKB?

Belum, Tidak ditindaklanjuti 0 0 0 0
Sudah dan ditindaklanjuti 2 1 2 1

Apakah ada kegiatan pembinaan dari

12. Pokdarwis
pemerintah desa untuk pokdarwis ?
a. Tidak 0 0 0 0
b. Ada 2 1 2 1

NILAI POIN DARI HAL 1

II. PEMBERDAYAAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (PKK)
Keberadaan PKK
1. Lembaga PKK TIDAK ADA 0 0 0 0
ADA 2 1 2 1
Realisasi 1 Program Pokok
2. Program PKK TEREALISASI 1 KEGIATAN 1 1 1 1
TEREALISASI di atas 1 KEGIATAN 2 1 2 1
Kelengkapan Kelompok Kerja
TIDAK LENGKAP 0 0 0 0
LENGKAP 2 1 2 1
3. Organisasi PKK
Kelengkapan Kelompok Dasawisma
TIDAK LENGKAP 0 0 0 0
LENGKAP 2 1 2 1

III. KEAMANAN DAN KETERTIBAN

a. Kerja sama pelestarian lingkungan
TIDAK ADA 0 0 0 0
ADA 2 1 2 1
b. Kerja sama pemantauan limbah perusahaan yang
ada di desa
TIDAK ADA 0 0 0 0
ADA 2 1 2 1
Pengamanan
c. Kerja sama pendaur ulangan limbah
1. Lingkungan
TIDAK ADA 0 0 0 0
Dan Manusia
ADA 2 1 2 1
d. Petugas keamanan lingkungan (Linmas)
TIDAK ADA 0 0 0 0
ADA 2 1 2 1
e. Pos kamling (Keamanan Lingkungan)
TIDAK ADA 0 0 0 0
ADA 2 1 2 1
a. Konflik antar kelompok
TIDAK ADA 2 1 2 1
ADA 0 0 0 0
b. Konflik antar suku
TIDAK ADA 2 1 2 1
ADA 0 0 0 0
2. Konflik SARA
c. Konflik berbau agama/kepercayaan
TIDAK ADA 2 1 2 1
ADA 0 0 0 0
d. Konflik antar RAS
TIDAK ADA 2 1 2 1
ADA 0 0 0 0
Kasus perkelahian yang menimbulkan korban dalam 2
tahun terakhir
3. Perkelahian
TIDAK ADA 2 1 2 1
ADA 0 0 0 0
a. Kasus pencurian/perampokan biasa
TIDAK ADA 2 1 2 1
ADA 0 0 0 0
4. Pencurian
b. Kasus pencurian/perampokan dengan kekerasan
TIDAK ADA 2 1 2 1
ADA 0 0 0 0

NILAI POIN DARI HAL 2

 Jumlah kasus perjudian dengan berbagai modus
5. Perjudian TIDAK ADA 2 1 2 1
ADA 0 0 0 0
a. Jumlah kasus narkoba dengan pelaku pemerintah
desa
TIDAK ADA 2 1 2 1
6. Narkoba ADA 0 0 0 0
b. Anggota Masyarakat yang Terkena Narkoba
TIDAK ADA 2 1 2 1
ADA 0 0 0 0
Jumlah kasus prostitusi dengan berbagai modus
7. Prostitusi TIDAK ADA 2 1 2 1
ADA 0 0 0 0
a. Jumlah kasus pembunuhan
TIDAK ADA 2 1 2 1
ADA 0 0 0 0
b. Jumlah kasus pembunuhan yang korbannya
penduduk desa setempat
8. Pembunuhan TIDAK ADA 2 1 2 1
ADA 0 0 0 0
c. Jumlah kasus pembunuhan yang pelakunya
penduduk desa setempat
TIDAK ADA 2 1 2 1
ADA 0 0 0 0
Jumlah kasus perkosaan
Kekerasan
9. TIDAK ADA 2 1 2 1
Seksual
ADA 0 0 0 0
a. Kekerasan terhadap anak
TIDAK ADA 2 1 2 1
Kekerasan ADA 0 0 0 0
11.
dalam Keluarga b. Kekerasan terhadap anggota keluarga lainnya
TIDAK ADA 2 1 2 1
ADA 0 0 0 0
Jumlah kasus penculikan
12. Penculikan TIDAK ADA 2 1 2 1
ADA 0 0 0 0
Kasus HIV/AIDS
13. HIV/AIDS TIDAK ADA 2 1 2 1
ADA 0 0 0 0

NILAI POIN DARI HAL 3

 14. Trantib Adakah Pemerintah Desa bersinergi dengan Babinsa dan
Babinkamtibmas?
a. Belum 0 0 0 0
b. Sudah, dalam kegiatan apa? Lampirkan foto 2 1 2 1
c. Data Pendukung 1 1
Adakah forum koordinasi Pemerintah Desa dengan
Babinsa, Babin kamtibmas dan tokoh masyarakat dalam
rangka menciptakan ketentraman dan ketertiban dan
upaya kewaspadaan dini tingkat Desa?
a. Tidak 0 0 0 0
b. Ada, sebutkan 2 1 2 1
c. Data Pendukung 1 1

Adakah dukungan anggaran dari Pemerintah Desa dalam

rangka pembinaan ketentraman dan ketertiban umum?
a. Tidak 0 0 0 0
b. Ada, Kegiatan apa, sebutkan 2 1 2 1
c. Data Pendukung 1 1
Apakah Pemerintah Desa memeriksa keberadaan dan
keaktifan Pos Kamling?
a. Tidak, karena………….. 0 0 0 0
b. Ya, setiap apa? Lampirkan data 2 1 2 1
c. Data Pendukung 1 1

IV. PENDIDIKAN
Penduduk yang tidak bisa baca tulis
1. Buta Huruf TIDAK ADA 2 1 2 1
ADA 0 0 0 0
a. Jumlah Penduduk Tidak Tamat SD/sederajat
KURANG DARI 1% 2 1 2 1
LEBIH DARI 1% 0 0 0 0
2. Putus Sekolah
b. Jumlah Penduduk Tidak Tamat SLTP/sederajat
KURANG DARI 1% 2 1 2 1
LEBIH DARI 1% 0 0 0 0
a. Jumlah penduduk tamat SLTA/sederajat
KURANG DARI 1% 0 0 0 0
LEBIH DARI 1% 2 1 2 1
b. Jumlah penduduk tamat D3/Sarjana muda
KURANG DARI 1% 0 0 0 0
LEBIH DARI 1% 2 1 2 1
3. Tamat Sekolah
c. Jumlah penduduk tamat Sarjana/S-1
KURANG DARI 1% 0 0 0 0
LEBIH DARI 1% 2 1 2 1
d. Jumlah penduduk tamat Pasca Sarjana
KURANG DARI 1% 0 0 0 0
LEBIH DARI 1% 2 1 2 1

Taraf Apakah ada warga desa usia produktif yang tidak lulus
Pendidikan SD? Jika ada, bagaimanakah peran desa dalam upaya
4.
meningkatkan taraf pendidikan warga desa tersebut?

Ada, Tidak ditindaklanjuti 0 0 0 0

Ada, dan sudah ditindaklanjuti 2 1 2 1

NILAI POIN DARI HAL 4

 Lembaga Sejauh mana dukungan anggaran desa untuk
5. Pendidikan memfasilitasi lembaga PAUD Formal maupun Non
Usia Dini Formal?
a. Sarprasnya?
b. Peningkatan Kualitas SDMnya?
c. Kesejahteraan/Intensifnya?
Tidak Difasilitasi 0 0 0 0
Difasilitasi 2 1 2 1

Perpustakaan
6. Apakah Pemerintah Desa sudah mendirikan Perpustakaan Desa ?
Desa
a.Belum, karena... 0 0 0 0

b.Sudah.. 2 2

lampirkan :
1. SK Pendirian Perpustakaan Desa 1 1
2. Struktur Organisasi Perpustakaan 1 1
3. Program kerja dan alokasi anggaran
1 1
perpustakaan
4. Statistik layanan perpustakaan 1 1
Layanan Inovasi apa yang dikembangkan Perpustakaan Desa
a. Belum ada 0 0 0 0
b. Ada, 1 1 1 1
lampirkan :
· Jenis inovasi layanan yang dimiliki 1 1
7. Forum Anak Apakah di desa tersebut sudah terbentuk forum anak?
a. Belum, 0 0 0 0
b. Sudah, lampirkan 2 1 2 1

V. KESEHATAN
Jumlah Kematian Bayi
1. Kematian Bayi PENURUNAN KURANG DARI 1% DARI TAHUN SEBELUMNYA 1 1 1 1
PENURUNAN DI ATAS 1% DARI TAHUN SEBELUMNYA 2 1 2 1
a. Jumlah Balita Gizi Buruk
PENURUNAN KURANG DARI 10% DARI TAHUN SEBELUMNYA1 1 1 1
Gizi dan
PENURUNAN LEBIH DARI 10% DARI TAHUN SEBELUMNYA 2 1 2 1
2. Kematian
b. Jumlah Balita Meninggal
Balita
KURANG DARI 1% 2 1 2 1
DI ATAS 1% 0 0 0 0
a. Keberadaan Posyandu
3. Posyandu TIDAK ADA 0 0 0 0
ADA 2 1 2 1
b. Kelembagaan
PRATAMA 1 1 1 1
DI ATAS PRATAMA 4 1 4 1

NILAI POIN DARI HAL 5

 a. Total RT Mempunyai Jamban/WC sendiri
MENURUN 1 1 1 1
TETAP 2 1 2 1
MENINGKAT 3 1 3 1

b. Total RT yang tidak memiliki jamban/WC sendiri

MENURUN 3 1 3 1
TETAP 2 1 2 1
MENINGKAT 1 1 1 1
Kepemilikan
c. Total RT pengguna MCK umum
Jamban Dalam
4. MENURUN 1 1 1 1
Rumah Tangga
TETAP 2 1 2 1
(RT)
MENINGKAT 3 1 3 1
d. Total RT pengguna MCK di sungai/kali
MENURUN 3 1 3 1
TETAP 2 1 2 1
MENINGKAT 1 1 1 1
e. Total RT yang tidak mendapat air bersih
MENURUN 3 1 3 1
TETAP 2 1 2 1
MENINGKAT 1 1 1 1
a. Puskesmas/Balai Pengobatan
TIDAK ADA 0 0 0 0
ADA 2 1 2 1
Fasilitas b. Bidan/Mantri/Dokter
5. Kesehatan TIDAK ADA 0 0 0 0
Lingkungan ADA 2 1 2 1
c. Jamban Keluarga/MCK
TIDAK ADA 0 0 0 0
ADA 2 1 2 1

Pengelolaan - Apakah terdapat sarana dan prasarana pengolahan

6.
Sampah sampah
a. tidak ada 0 0 0 0
b. ada, 2 2
dalam bentuk sederhana seperti : tong sampah, atau
TPS
lampirkan Buktinya : 1 1

dalam bentuk yang lebih kompleks seperti peralatan

pembuat kreasi sampah ,teknologi daur ulang
jelantah,komposter,mesin pencacah, mesin peleleh

NILAI POIN DARI HAL 6

 - Apakah terdapat lembaga pengelola sampah yang
berjalan secara maksimal ,baik berupa bank sampah atau
kelompok swadaya masyarakat
a.tidak ada 0 0 0 0
b.ada, 2 1 2 1
berjalan tidak maksimal (hidup-mati), di lihat dr ke
1 1
aktifan kegiatan ,pembukuan dll
Apakah terdapat alokasi pembiayaan pengelolaan
sampah malalui ADD?
a.tidak ada 0 0 0 0
b.ada, 2 2
swadaya masyarakat 2 2
lampirkan Buktinya : 3 1 3 1
partisipasi masyarakat dan swasta maksimal
1 1
mencakup 70% wilayah desa

Ruang Terbuka
7. Apakah terdapat ruang terbuka hijau publik ?
Hijau
a.tidak ada 0 0 0 0
b.ada, 2 1 2 1
kurang dari 20 % wilayah 1 1
lampirkan Buktinya :
sekitar 30% wilayah 2 2
FKD dan Apakah sudah terbentuk Forum Kesehatan Desa ( FKD) dan
8.
Posyandu Pokja Posyandu Desa ?
a. Belum , alasannya 0 0 0 0
c. Sudah ada SK tetapi belum sesuai dan belum ada tupoksi /
1 1 1 1
uraian tugasnya
d. Sudah ada SK, sudah sesuai dan sudah ada uraian tugasnya
2 2
Kegiatan
9. menunjang Cakupan Rumah Tangga Sehat / RT ber PHBS dan TTU
kesehatan
a. Belum dilakukan survei, alasan…… 0 0 0 0
b. Cakupan RT Sehat < 30 % 2 1 2 1
c. Cakupan RT Sehat > 40 % 3 1 3 1
Kegiatan
10. menunjang Adakah kegiatan terkait Germas ?
kesehatan
a. Belum ada, alasan …… 0 0 0 0
b. Sudah ada , mencakup 3 kegiatan 2 1 2 1
c. Sudah ada , mencakup lebih > 3 keg 3 1 3 1
Kegiatan
11. menunjang Adakah kegiatan terkait Stunting?
kesehatan
a. Belum ada, alasan …. 0 0 0 0
b. Sudah ada kegiatan hanya sektor kesehatan 2 1 2 1
c. Sudah ada , sudah multi sektoral 3 1 3 1
12. Kampung KB Apakah di desa tersebut sudah menjadi kampung KB?
a. Belum 0 0 0 0
b. Sudah 2 1 2 1
c. Kegiatannya 1 1
VI. EKONOMI

Jumlah penduduk usia 15-65 tahun yang tidak bekerja

1. Pengangguran
KURANG DARI 1% 2 1 2 1
LEBIH DARI ATAU SAMA DENGAN 1% 1 1 1 1
Mata Pertanian 1 1
2. Pencaharian/S Industri 1 1
umber Jasa 1 1

NILAI POIN DARI HAL 7

 a. Pasar Tradisional
TIDAK ADA 0 0 0 0
ADA 2 1 2 1
b. Toko/Kios
Kelembagaan
3. TIDAK ADA 0 0 0 0
Ekonomi
ADA 2 1 2 1
c. Pangkalan Ojek, Becak, Delman, Dan Sejenisnya
TIDAK ADA 0 0 0 0
ADA 2 1 2 1

Apakah Pemerintah Desa memiliki kebijakan dan

4. Kegiatan dukungan anggaran untuk program Pemberdayan
Pemberdayaan Perempuan dan Anak?
a. Tidak ada, 0 0 0 0
b. Ada, bentuknya 2 1 2 1

Apakah di wilayah desa tersebut sudah terbentuk

Kelompok kelompok Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga
5.
Usaha Sejahtera ( UPPKS ) dan PIK R ( Pusat Informasi dan
Konseling Remaja )?
a. Tidak ada, 0 0 0 0
b. Ada, kelengkapannya 2 1 2 1

VII. PENANGGULANGAN KEMISKINAN

Data Data Masyarakat Miskin
1. Masyarakat TIDAK ADA 0 0 0 0
Miskin ADA 2 1 2 1
Program Program Penanggulangan Kemiskinan
2. Penanggulanga TIDAK ADA 0 0 0 0
n Kemiskinan ADA 2 1 2 1

VIII. PENINGKATAN KAPASITAS MASYARAKAT

a. Penyusunan Analisis Kebutuhan Peningkatan
Kapasitas Masyarakat
TIDAK ADA 0 0 0 0
Analisis ADA 2 1 2 1
1.
Kebutuhan b. Banyaknya Kegiatan Dalam Peningkatan Kapasitas
Masyarakat
1-3 1 1 1 1
LEBIH DARI 3 2 1 2 1
Jumlah Jenis program Peningkatan Kapasitas Masyarakat
Pelaksanaan
2.
Program 1-3 1 1 1 1
Lebih dari 3 2 1 2 1

NILAI POIN DARI HAL 8

nilai total Poin Bidang Kewilayahan (dalam angka)

nilai total Poin Bidang Kewilayahan (dalam huruf)

...............................................................................

mengetahui juri
aparatur pemdes

(................................. ) (................................. )