PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN CIPATUJAH
DESA ...................
Alamat : Jl. .....................................................................

KEPUTUSAN KEPALA DESA ................

NOMOR : 441/ Kep. ........../DES/2020

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENILAI LOMBA KAMPUNG SEHAT
TINGKAT DESA ........................... KECAMATAN CIPATUJAH
TAHUN 2020

KEPALA DESA .................

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka kelancaran pelaksanaan Lomba Kampung Sehat
Tingkat Desa ................. Kecamatan Cipatujah Kabupaten Tasikmalaya
Tahun 2020 perlu dibentuk Tim Penilai Lomba Kampung Sehat Tingkat
Desa .................. Kecamatan Cipatujah;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a tersebut diatas, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Desa .................. Camat Cipatujah
tentang Pembentukan Tim Penilai Lomba Kampung Sehat Tingkat
Desa ........................... Kecamatan Cipatujah Kabupaten Tasikmalaya
Tahun 2020;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang pembentukan Daerah-

Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa Barat,
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang No 4 tahun 1968
tentang pembentukan Kabupaten Purwakarta dan Kabupaten Subang
dengan mengubah Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi
Jawa Barat;
2. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2009 tentang Kesejahteraan Sosial;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir Undang-Undang
Nomor 9 tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
5. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi
Pemerintahan;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2015 tentang Perubahan Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6
tahun 2014 tentang Desa;
 7. Peraturan Menteri Sosial Nomor 39 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Kesejahteraan Sosial;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Tasikmalaya Nomor 9 Tahun 2013
tentang Penyelenggaraan Kesejahteraan Sosial;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Tasikmalaya Nomor 1 Tahun 2016
tentang Tata Cara Pembentukan Produk Hukum Daerah;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Tasikmalaya Nomor 7 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Tasikmalaya Nomor
1 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten
Tasikmalaya Nomor 7 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Tasikmalaya Nomor 2 Tahun 2017
tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2017
Nomor 2);
12. Peraturan Bupati Tasikmalaya Nomor 7 Tahun 2019 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Perangkat Daerah;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : Membentuk Tim Penilai Lomba Kampung Sehat Tingkat

Desa .......................... Kecamatan Cipatujah Kabupaten Tasikmalaya
Tahun 2020, dengan susunan personalia sebagaimana tercantum
dalam lampiran Keputusan ini.

Kedua : Tugas Tim Penilai Lomba Kampung Sehat Tingkat Desa ......................
Kecamatan Cipatujah Kabupaten Tasikmalaya :
1. Melaksanakan teknis penilaian Lomba Kampung Sehat Tingkat
Desa ...................... Kecamatan Cipatujah Kabupaten Tasikmalaya
tahun 2020.
2. Melaporkan hasil penilaian kepada Kepala Desa ....................
Ketiga : Dalam melaksanakan tugasnya Tim Penilai Lomba Kampung Sehat
Tingkat Desa ............................ Kecamatan Cipatujah kabupaten
Tasikmalaya sesuai dengan Petunjuk Teknis Penilaian Lomba
Kampung Sehat yang telah ditetapkan.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : .....................
Tanggal : ...... September 2020
Kepala Desa ..................
.
 ...............................

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA ...................

NOMOR : 441/Kep. ........../DES/2020
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PENILAI LOMBA KAMPUNG SEHAT TINGKAT
DESA ........................... KECAMATAN CIPATUJAH KABUPATEN
TASIKMALAYA TAHUN 2020

SUSUNAN TIM PENILAI LOMBA KAMPUNG SEHAT

TINGKAT DESA ....................... KECAMATAN CIPATUJAH
KABUPATEN TASIKMALAYA TAHUN 2020

A. PENANGGUNGJAWAB : Kepala Desa ............................

B. TIM PELAKSANA
Ketua : .................................. ( Sekretaris Desa )
Sekretaris : .................................. ( Unsur Perangkat Desa)
Anggota : .................................. ( Unsur Pendidikan)
: .................................. (Bidan Desa )
: .................................. (Mantri Pustu / Bila ada Pustu )
: .................................. ( Unsur TNI )
: .................................. ( Unsur Polri )
: .................................. ( Unsur BPD )
: .................................. ( Unsur TP. PKK Desa )
: .................................. ( Unsur LPM )
: .................................. ( Usur Toga/Toma )
.................................. ( Unsur Karangtaruna )

Kepala Desa .......................

...............................