PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKIS AJI
Jalan Raya Jepara - Lebak Km. 12 Pakis Aji Telp. (0291) 4260666, 4260678
Email : pakisajipuskesmas.jepara@gmail.com
JEPARA 59456

RINCIAN KEGIATAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2019

Cara
N Sasaran (target yang harus Penanggung Sumber
Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan melaksanakan Pelaksana Biaya
o dicapai) jawab biaya
kegiatan
Lokakarya untuk penggalangan
komitmen dan pemahanan ttg mutu
puskesmas dan keselamatan pasien,
dengan agenda sbb:
1.   Membentuk tim mutu,berikut
Workshop penggalangan poksi Terbentuknya komitmen
komitmen dan pemahaman dan pemahaman tentang
1 2.   Menyusun rencana program Rapat Mutu Ketua Mutu Tim Mutu - -
tentang mutu dan keselamatan mutu dan keselamatan
pasien mutu puskemas dan keselamatan pasien
psien, tata nilai dalam pengelolaan
pelaksanaan
3.   Penggalangan komitmen untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
pelayanan (manajerial,ukm dan ukp)
Pertemuan membahas manual 1.      Menyusun manual
2 Tersusunnya manual mutu Rapat Mutu Ketua Mutu Tim Mutu - -
mutu mutu, ,budaya mutu,indikator mutu.
 2.      Membahas hambatan
budaya,bahasa dan kebiasaan yang
menghalangi pelayanan
3.      Menyusun dan memilih
prioritas indikator mutu
Lakakarya dengan masyarakat untuk
Workshop dengan masyarakat mendapat masukan, dengan agenda:
Masukan tentang mutu Rapat Lintas
3 untuk mendapat masukan tentang 1.      Lakakarya dengan masyarakat Ketua Mutu Tim Mutu - -
dan kinerja puskesmas Sektoral
mutu dan kinerja puskesmas untuk mendapat masukan
2.      Kebijakan mutu,tata nilai
4 Program kegiatan peningkatan mutu administrasi manajemen
terkumpulnya data
1)      Pengumpulan data indicator pencatatan sensus Ketua Mutu Tim Mutu
indikator kinerja layanan - -
Pengumpulan, analisis dan tindak penilaian kinerja admen harian Admen Admen
klinis
lanjut penilaian indicator kinerja hasil analisis kinerja Ketua Mutu Tim Mutu
a 2)      Analisis data PDCA - -
administrasi dan manajemen pelayanan klinis Admen Admen
puskesmas
laporan pelaksanaan Ketua Mutu Tim Mutu
3)      Tindak lanjut hasil analisis PDCA - -
tindak lanjut Admen Admen
Ketua tim
1)      Menyusun rencana audit Tersusunnya rencana audit Rapat tim audit Tim audit
audit - -
tahunan internal tahun 2017 internal internal
internal
Ketua tim
Tersusunnya instrumen Tim audit
2)      Menyusun instrument audit Rapat audit - -
audit internal
internal
Pengumpulan
b Audit internal Terlaksananya audit data audit dengan
Tim audit Tim audit
3)      Melaksanakan audit internal sesuai dengan cara wawancara, - -
internal internal
jadual audit observasi, dan
periksa dokumen

Rapat auditor Auditor Auditor

4)      Melaporkan hasil audit dan Hasil analisis thd temuan
internal bersama internal dan internal - -
menyampaikan rekomendasi audit internal
auditee auditee dan auditee
 5)      Melaksanakan tindak lanjut Terlaksananya tindak
PDCA Auditee Auditee - -
hasil audit oleh pihak yang diaudit lanjut thd temuan audit
Ketua tim
6)      Memonitor pelaksanaan tindak Tersusunnya laporan audit
Rapat tim audit Audit Tim audit - -
lanjut audit internal
internal
1)      Persiapan pertemuan tinjauan
Kesepakatan jadwal RTM Rapat Mutu Ketua Mutu Tim Mutu - -
manajemen
2)      Melaksanakan pertemuan
tinjauan manajemen dengan agenda :
•      Pembukaan oleh Ketua Mutu
•      Arahan dari Kepala
Puskesmas
•      Tinjauan terhadap pertemuan
tinjauan manajemen yang lalu
•      Pembahasan hasil audit
internal
•      Permbahasan umpan
balik/keluhan pelanggan
c Pertemuan tinjauan manajemen Pertemuan
•      Hasil penilaian kepuasan Terlaksananya Pertemuan
pelanggan Tinjauan Ketua Mutu Tim Mutu - -
Tinjauan Manakemen
Manajemen
•      Hasil penilaian kinerja
•      Masalah-masalah operasional
yang terkait dengan penerapan
sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan pelayanan (klinis
dan UKM)
•      Rencana
perbaikan/perubahan yang perlu
dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem
pelayanan (klinis dan UKM)
•      Rekomendasi untuk
 perbaikan
•      Penutup
Laporan Hasil
3)      Menyampaikan hasil Pertemuan
Laporan Hasil Pertemuan
pertemuan tinjauan manajemen pada Tinjauan Ketua Mutu Tim Mutu - -
Tinjauan manajemen
pihak terkait manajemen pada
Pihak terkait

1)      Mengidentifikasi Teridentifikasi pelayanan

Rapat Mutu Ketua Mutu Tim Mutu
pekerjaan/pelayanan yang yang diserahkan pihak - -
Admen Admen Admen
diserahkan pada pihak ketiga ketiga

2)      Menyusun instrument Tersusun instrumen Rapat Mutu Ketua Mutu Tim Mutu
- -
evaluasi kinerja pihak ketiga evaluasi pihak ketiga Admen Admen Admen

d Evaluasi kontrak pihak ketiga 3)      Melaksanakan evaluasi Terlaksana evaluasi pencatatan hasil Ketua Mutu Tim Mutu
- -
kontrak kontrak evaluasi Admen Admen
meneyerahkan
hasil evaluasi
4)      Menyampaikan hasil
laporan hasil evaluasi kontrak pihak Ketua Mutu Tim Mutu
evaluasi kontrak pihak ketiga kepada - -
kontrak pihak kerig ketiga kepada Admen Admen
pimpinan puskesmas
pimpinan
puskesmas
1) Menyusun rencana kaji banding Tersusunnya rencana dan Rapat Mutu Ketua Mutu Tim Mutu
dan kak kak kaji banding Admen Admen Admen - -
Tersusunnya instrumen Rapat Mutu Ketua Mutu Tim Mutu
2) Menyusun instrumen kaji banding
kaji banding Admen Admen Admen - -
e Kaji Banding
Teranalisa hasil kaji Ketua Mutu Tim Mutu
3) Analisa hasil hasil kaji banding PDCA
banding Admen Admen - -
4) Rencana tindak lanjut hasil kaji Hasil kaji banding Ketua Mutu Tim Mutu
PDCA
banding ditindaklanjuti Admen Admen - -
5 Program kegiatan peningkatan mutu UKM
a Pengumpulan data, analisis dan 1) Pengumpulan data indicator terkumpulnya data pencatatan sensus Ketua Tim Tim Mutu - -
 indikator kinerja layanan
kinerja UKM harian Mutu UKM UKM
klinis
hasil analisis kinerja Ketua Tim Tim Mutu
2) Analisis data PDCA - -
tindak lanjut penilaian indicator pelayanan klinis Mutu UKM UKM
kinerja UKM Pengisian Hasil Ketua Tim Tim Mutu
3) Pelaporan hasil penilaian kinerja Hasil Penilaian Kinerja - -
penilaian kinerja Mutu UKM UKM
4) Tindak lanjut hasil penilaian laporan pelaksanaan Ketua Tim Tim Mutu
PDCA - -
kinerja tindak lanjut Mutu UKM UKM
Pertemuan
Tersusunnya identifikasi menyusun Ketua Tim Tim Mutu
1)identifikasi masalah - -
masalah identifikasi Mutu UKM UKM
masalah
Teranalisa masalah yang Ketua Tim Tim Mutu
2) Analisis masalah PDCA - -
ada Mutu UKM UKM
Pelaksanaan PDCA pada tiap-tiap Tersusun rencana Ketua Tim Tim Mutu
b 3) Menyusun rencana perbaikan PDCA - -
program UKM perbaikan Mutu UKM UKM
Ketua Tim Tim Mutu
4) Melaksanakan perbaikan Terlaksana Perbaikan PDCA - -
Mutu UKM UKM
5) Melakukan evaluasi hasil Terevaluasi hasil Ketua Tim Tim Mutu
PDCA - -
perbaikan perbaikan Mutu UKM UKM
6) Tindak lanjut thd hasil evaluasi Ketua Tim Tim Mutu
Dilakukan Tindak lanjut PDCA - -
perbaikan Mutu UKM UKM
1) Menyusun rencana kaji banding Tersusunnya rencana dan Rapat Mutu Ketua Mutu Tim Mutu
dan kak kak kaji banding UKM UKM UKM
Tersusunnya instrumen Rapat Mutu Ketua Mutu Tim Mutu
2) Menyusun instrumen kaji banding
kaji banding UKM UKM UKM
c Kaji Banding
Teranalisa hasil kaji Ketua Mutu Tim Mutu
3) Analisa hasil hasil kaji banding PDCA
banding UKM UKM
4) Rencana tindak lanjut hasil kaji Hasil kaji banding Ketua Mutu Tim Mutu
PDCA
banding ditindaklanjuti UKM UKM
5 Program kegiatan peningkatan mutu klinis
 pertemuan
pembahasan
1) Memilih dan menetapkan tersusun indikator
indicator mutu
indicator mutu pelayanan klinis, pelayanan klinis dan Ketua Tim Tim Mutu
pelayanan klinis - -
Sasaran Keselamata Pasien dan sasaran keselamatan Mutu UKP UKP
dan sasaran
menyusun profil indicator pasien
keselamatan
pasien
pertemuan
pembahasan
2) Menyusun panduan penilaian tersusunnya panduan Ketua Tim Tim Mutu
panduan - -
kinerja pelayanan klinis penilaian kinerja klinis Mutu UKP UKP
penilaian kinerja
klinis
pertemuan
pembahasan
a Penilaian kinerja pelayanan klinis 2) menyusun panduan penilaian tersusunnya panduan Ketua Tim Tim Mutu
panduan - -
kinerja klinis penilaian kinerja klinis Mutu UKP UKP
penilaian kinerja
klinis
terkumpulnya data
3) Mencatat data melalui sensus pencatatan sensus Ketua Tim Tim Mutu
indikator kinerja layanan - -
harian harian Mutu UKP UKP
klinis
pertemuan
terkumpulnya data
4) Melaksanakan penilaian kinerja pembahasan Ketua Tim Tim Mutu
indikator kinerja - -
pelayanan klinis capaian indikator Mutu UKP UKP
pelayanan klinis
pelayanan klinis
5) Melakukan analisis kinerja hasil analisis kinerja Ketua Tim Tim Mutu
PDCA - -
pelayanan klinis pelayanan klinis Mutu UKP UKP
6) Melaksanakan tindak lanjut hasil laporan pelaksanaan Ketua Tim Tim Mutu
PDCA - -
analisis kinerja pelayanan klinis tindak lanjut Mutu UKP UKP
tersusunnya panduan pembuatan form
1) Membuat panduan system
pencatatan dan laporan pelaporan insiden Ketua Tim Tim Mutu
pencatatan dan pelaporan insiden - -
b Sasaran Keselamatan Pasien insiden keselamatan keselamatan Mutu UKP UKP
keselamatan pasien (IKP)
pasien pasien
2) Memonitor capaian sasaran sasaran mutu tiap unit monitoring Ketua Tim Tim Mutu - -
 sasaran mutu
keselamatan pasien pelayanana klinis pada setiap unit Mutu UKP UKP
layanan klinis
terkumpulnya data mencatat data
3) Melaksanakan pencatatan dan Ketua Tim Tim Mutu
kejadian sentinel, KTD kejadian sentinel, - -
pelaporan sentinel, KTD, dan KNC Mutu UKP UKP
dan KNC KTD dan KNC
4) Melakukan analisis kejadian KTD hasil analisis kejadian Ketua Tim Tim Mutu
PDCA - -
dan KNC KTD dan KNC Mutu UKP UKP
laporan pelaksanan tindak Ketua Tim Tim Mutu
5) Melakukan tindak lanjut PDCA - -
lanjut Mutu UKP UKP
pertemuan
teridentifikasinya resiko- pembahasan
1) Melaksanakan identifikasi risiko Ketua Tim Tim Mutu
resiko admen ukm dan resiko-resiko - -
admen ukm dan pelayanan klinis Mutu UKP UKP
pelayanan klinis admen ukm dan
pelayanan klinis

c Manajemen risiko hasil analisis resiko-resiko

2) Melakukan analisis risiko admen, Ketua Tim Tim Mutu
admen, ukm dan PDCA - -
ukm dan pelayanan klinis Mutu UKP UKP
pelayanan klinis
laporan rencana tindak Ketua Tim Tim Mutu
3) Menyusun rencana tindak lanjut PDCA - -
lanjut Mutu UKP UKP
laporan pelaksaan tindak Ketua Tim Tim Mutu
4) Melaksanakan tindak lanjut PDCA - -
lanjut Mutu UKP UKP
Tersusunnya rencana Ketua Mutu Tim Mutu
1) Menyusun rencana PMKP Rapat Mutu UKP
kegiatan PMKP UKP UKP
Diklat PMKP eksternal dan Penyelengggaraan diklat Ketua Mutu Tim Mutu
d 2) Melaksanakan diklat PMKP Diklat
internal PMKP UKP UKP
3) Memonitor dan mengevaluasi Ketua Mutu Tim Mutu
Monev PDCA - -
pelaksanaan PMKP UKP UKP
Terkumpulnya data
Peningkatan mutu pelayanan Ketua Tim
e 1) Identifikasi risiko pelayanan lab identifikasi resiko Rapat Mutu UKP Laborat - -
laboratorium Mutu UKP
laboratorium
 2) Analisis risiko dan tindak Terkumpulnya hasil Ketua Tim
PDCA Laborat - -
lanjutnya analisa Mutu UKP
3) Pemantauan penggunaan APD di Terpantaunya kepatuhan Monitoring Ketua Tim
Laborat - -
lab penggunaan APD Penggunaan APD Mutu UKP
4) Pelaksanaan pemantapan mutu Monitoring Ketua Tim
Terlaksananya PMI Laborat - -
internal pelaksanaan PMI Mutu UKP
5) Pelaksanaan pemantapan mutu Ketua Tim
Terlakananya PME Pengiriman Laborat - -
eksternal Mutu UKP
Teridentifikasinya resiko Ketua Tim
1) Identifikasi risiko pelayanan obat Rapat Mutu UKP Farmasi - -
di farmasi Mutu UKP
f Peningkatan mutu pelayanan obat
2) Analisis risiko dan tindak Hasil analisi dan tindak Ketua Tim
PDCA Farmasi - -
lanjutnya lanjut Mutu UKP
Rekam medik
1) Pemantauan pelaksanaan rekam Ketua Mutu Rekam
lengkap.tidak hilang atau Rapat Mutu UKP - -
Peningkatan mutu pelayanan medik UKP Medis
g disalah gunakan
pendaftaran dan rekam medis
2) Pembuatan sarana informasi Tersedia sarana informasi Ketua Mutu Rekam
Rapat Mutu UKP - -
untuk pasien pasien,digunakan . UKP Medis