PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS KEDUNGDUNG

A. PENDAHULUAN

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan

yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang

bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan

karyawan yang bekerja di Puskesmas.

Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib

direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti diseluruh

jajaran yang ada di UPTD Puskesmas Kedungdung, Kepala Puskesmas,

penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung jawab/koordinator UKM, dan

seluruh karyawan Puskesmas.

Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan

keselamatan pasien di unit kerja baik untuk pelayanan administrasi manajemen,

penyelenggaraan UKM, dan pelayanan klinis untuk dilaksanakan pada tahun 2017.

B. LATAR BELAKANG

1. UPTD Puskesmas Kedungdung terletak di pinggir jalan raya Kedungdung

Kabupaten Sampang yang merupakan jalan propinsi, dengan kejadian

kecelakaan lalu lintas cukup tinggi rata-rata tiap hari terjadi 1 sampai 2 kasus

kecelakaan yang dibawa ke puskesmas.

2. Dari hasil monitoring pada bulan Agustus sd Oktober 2016 dijumpai kesalahan

pemberian obat pada pasien antara 2 sampai 3 kali dalam sebulan.

3. Program peningkatan mutu dan kinerja perlu diterapkan baik untuk

penyelenggaraan administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM, dan

pelayanan klinis.

4. Pilihan prioritas

Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas program peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Kedungdung adalah:

a. Pelayanan laboratorium

b. Pelayanan obat

C. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

1. Pengorganisasian

Ketua Wakil Manajemen

Mutu
Sekretaris

Tim Mutu Admen Tim Mutu UKM Tim Mutu Klinis &
Keselamatan
Pasien

Gambar 1 Struktur Organisisi Tim Mutu Puskesmas

 2. Tata Hubungan Kerja dan Alur Pelaporan

Kepala Puskesmas

Ketua Tim Mutu

Tim Mutu Admen Tim Mutu UKM Tim Mutu UKM

PJ Admen
PJ UKM
PJ UKP/Yanis

Keterangan : : Fungsi Koordinasi

: Fungsi Pelaporan

a. Tata Hubungan Kerja

Ketua Wakil Manajemen Mutu bertugas melakukan koordinasi mulai dari

perencanaan, pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan

mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas. Penanggung jawab tiap-tiap pokja

melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu

dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua

Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap Kepala Puskesmas dalam

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Ketua Wakil

Manajemen Mutu bersama dengan Koordinator Tim Mutu Admen, UKM dan

Klinis mengadakan rapat koordinasi tiap 3 (tiga) bulan sekali untuk memonitor

kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja serta

mengatasi permasalahan.
b. Pelaporan

Tiap Koordinator Tim Mutu melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien setiap bulan kepada Ketua Wakil Manajemen Mutu dalam

bentuk laporan bulanan. Ketua Wakil Manajemen Mutu melaporkan kegiatan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas.

D. TUJUAN:

1. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas.

2. Tujuan khusus:

a. Meningkatkan mutu dalam pengelolaan administrasi dan manajemen

Puskesmas.

b. Meningkatkan mutu dalam pengelolaan program UKM Puskesmas.

c. Meningkatkan mutu dalam pengelolaan pelayanan klinis Puskesmas.

d. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien.

E. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Workshop Lokakarya untuk penggalangan komitmen
penggalangan dan pemahanan tentang peningkatan mutu
komitmen dan dan keselamatan pasien
pemahaman tentang
mutu dan
keselamatan pasien
2. Workshop dengan Lakakarya dengan masyarakat dan pihak
masyarakat & pihak terkait untuk mendapat masukan
terkait untuk
mendapat masukan
tentang perbaikan
mutu dan kinerja
3. Program kegiatan
peningkatan mutu
administrasi dan
manajemen
a Pengumpulan, 1) Pengumpulan data indikator penilaian
analisis dan tindak kinerja admen
lanjut penilaian 2) Analisis data
indikator kinerja 3) Tindak lanjut hasil analisis
administrasi dan
manajemen
puskesmas
b Audit internal 1) Menyusun rencana audit tahunan
2) Menyusun instrumen audit
3) Melaksanakan audit
4) Melaporkan hasil audit dan
menyampaikan rekomendasi
5) Melaksanakan tindak lanjut hasil audit
oleh pihak yang diaudit
6) Memonitor pelaksanaan tindak lanjut
audit
c Pertemuan tinjauan 1) Persiapan pertemuan tinjauan
manajemen manajemen.
2) Melaksanakan pertemuan tinjauan
manajemen.
3) Menyampaikan hasil pertemuan
tinjauan manajemen pada pihak terkait.
d Evaluasi kontrak pihak 1) Mengidentifikasi pekerjaan/pelayanan
ketiga yang diserahkan pada pihak ketiga.
2) Menyusun instrumen evaluasi kinerja
pihak ketiga.
3) Melaksanakan evaluasi kinerja pihak
ketiga.
4) Menyampaikan hasil evaluasi kontrak
pihak ketiga kepada pimpinan
 puskesmas.
4. Program kegiatan
peningkatan mutu
UKM
a Pengumpulan data, 1) Pengumpulan data indikator kinerja
analisis dan tindak UKM
lanjut penilaian 2) Analisis data
indikator kinerja UKM 3) Pelaporan hasil penilaian kinerja
4) Tindak lanjut hasil penilaian kinerja
b Pelaksanaan PDCA 1) Identifikasi masalah
pada tiap-tiap 2) Analisis masalah
program UKM 3) Menyusun rencana perbaikan
4) Melaksanakan perbaikan
5) Melakukan evaluasi hasil perbaikan
6) Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
perbaikan
5 Program kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
a Penilaian kinerja 1) Memilih dan menetapkan indikator mutu
pelayanan klinis pelayanan klinis dan sasaran
keselamata pasien.
2) Menyusun profil indikator.
3) Menyusun panduan penilaian kinerja
pelayanan klinis.
4) Mencatat data melalui sensus harian.
5) Melaksanakan penilaian kinerja
pelayanan klinis.
6) Melaksanakan analisis kinerja
pelayanan klinis.
7) Melaksanakan tindak lanjut hasil
analisis kinerja pelayanan klinis
b Sasaran Keselamatan 1) Membuat panduan system pencatatan
 Pasien dan pelaporan insiden keselamatan
pasien (IKP).
2) Memonitor capaian sasaran
keselamatan pasien.
3) Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan sentinel, KTD, dan KNC.
4) Melaksanakan analisis kejadian KTD
dan KNC.
5) Melaksanakan tindak lanjut.
c Manajemen risiko 1) Melaksanakan identifikasi risiko
pelayanan obat.
2) Melakukan analisis risiko pelayanan
obat.
3) Menyusun rencana tindak lanjut.
4) Melaksanakan tindak lanjut.
d Kontrak kerja terkait 1) Menyusun panduan seleksi dan
pelayanan klinis evaluasi kontrak/perjanjian kerja.
2) Melaksanakan evaluasi kontrak/
perjanjian kerja.
e Diklat PMKP eksternal 1) Menyusun rencana diklat PMKP
dan internal 2) Melaksanakan diklat PMKP
3) Memonitor dan mengevaluasi
pelaksanaan diklat PMKP
f Peningkatan mutu 1) Identifikasi risiko pelayanan lab Analisis
pelayanan risiko dan tindak lanjutnya.
laboratorium 2) Pengendalian bahan berbahaya dan
beracun di laboratorium.
3) Pemantauan penggunaan APD di
laboratorium.
4) Pelaksanaan pemantapan mutu internal
5) Pelaksanaan pemantapan mutu
eksternal
g Peningkatan mutu 1) Identifikasi risiko pelayanan obat.
pelayanan obat
 2) Analisis risiko dan tindak lanjutnya
3) Pemantauan kebersihan penyediaan
obat
h Peningkatan mutu 1) Monitoring pelaksanaan prosedur ANC
pelayanan ANC 2) Meningkatkan kemampuan deteksi dini
risiko persalinan
3) Meningkatkan kemampuan dalam
persiapan rujukan dari rumah, dan dari
puskesmas ke rumah sakit

F. Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran:

1. Cara Melaksanakan Kegiatan

Secara umum dalam pelaksanaan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action (PDCA).

2. Sasaran

a. Komitmen karyawan untuk meningkatkan mutu dan kinerja.

b. Tersusunnya tata nilai mutu dan perilaku dalam pemberian pelayanan.

c. Terlaksananya penilaian kinerja baik Admen, UKM dan Pelayanan Klinis.

d. Terlaksananya audit internal Puskesmas secara periodik.

e. Terlaksananya pertemuan tinjauan manajemen.

f. Dilakukannya tindak lanjut perbaikan terhadap hasil penilaian kinerja, audit

internal, dan pertemuan tinjauan manajemen.

g. Seluruh unit pelayanan minimal melakukan satu siklus PDCA untuk

menyelesaikan permasalahan yang ada.

h. Terlaksananya evaluasi kontrak pihak ketiga.

i. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan.

j. Tercapainya sasaran keselamatan pasien.

k. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti.

l. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2015 di pelayanan laboratorium

dan obat.

m. Tidak terjadi kematian ibu pada tahun 2015.

n. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana.

o. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat.

p. Tidak terjadi kesalahan dalam pemeriksaan laboratorium.

G. Rincian Kegiatan, Sasaran dan Cara Melaksanakan Kegiatan

No Kegiatan Rincian Sasaran (Target Cara Penanggung Pelaksana Biaya Sumber

Pokok Kegiatan Yang Harus Melaksanakan jawab Biaya
Dicapai) Kegiatan
1. Workshop Lokakarya a. Seluruh Lokakarya mini Kepala Penanggung BOK
penggalangan mini karyawan penggalangan Puskesmas jawab mutu
komitmen penggala- berkomitmen komitmen dan
ngan untuk penyusunan tata
komitmen dan peningkatan nilai
penyusunan mutu dan
tata nilai keselamatan
b. Disepekatinya
tata nilai dalam
pelayanan
c. c……dst
2. Program
kegiatan mutu
admen
a. Audit internal Pelatihan Peningkatan KAP Workshop audit Kepala Ketua Tim BOK
audit internal tim audit internal Puskesmas Audit
Penyusunan Tersusunnya Rapat tim audit Ketua tim Tim audit BOK
rencana dan rencana audit internal audit internal internal
instrumen internal tahun 2017
audit internal
Pelaksanaan Terlaksananya Pengumpulan Tim audit Tim audit BOK
audit audit internal
data audit internal internal
sesuai dengandengan cara
jadual audit wawancara,
observasi, dan
periksa dokumen
Analisis hasil Hasil analisis thd Rapat auditor Auditor Auditor BOK
 audit temuan audit internal bersama internal dan internal dan
internal auditee auditee auditee
Tindak lanjut Terlaksananya PDCA Auditee Auditee BOK
hasil audit tindak lanjut thd
temuan audit
Pelaporan Tersusunnya Rapat tim audit Ketua tim Tim audit BOK
hasil audit laporan audit Audit internal
internal internal
3. Program
kegiatan mutu
UKM

4. Program mutu
klinis
A Penilaian Penyusunan Tersusun indikator Pertemuan
kinerja indikator pelayanan klinis pembahasan
pelayanan pelayanan dan profil indikator indikator
klinis klinis dan
profil indikator
Penyusunan Tersusunnya Pertemuan
panduan panduan penilaian pembahasan
penilaian kinerja klinis panduan
kinerja klinis penilaian kinerja
klinis
Pengumpulan Terkumpulnya data Pertemuan
data indikator indikator kinerja pembahasan
kinerja pelayanan klinis capaian indikator
pelayanan pelayanan klinis
klinis
Analisis Hasil analisis PDCA
kinerja kinerja pelayanan
 pelayanan klinis
klinis
Tindak lanjut Pelaksanaan tindak PDCA
perbaikan lanjut
B Sasaran Dst
Keselamatan
pasien

H. Jadual Kegiatan
No Kegiatan 2016 2017
Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
1. Workshop penggalangan komitmen x
2.
3.
4. Memilih dan menetapkan indikator kinerja x
pelayanan klinis
5. Menyusun pedoman penilaian kinerja pelayanan x
klinis
6. Mencatat data indikator melalui sensus harian x x x x x x x x x x x x
7. Mengumpulkan data indikator penilaian kinerja x x x x x x x x x x x x
pelayanan klinis
8. Analisis kinerja pelayanan klinis x x x x
9. Dst...
I. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan

jadual kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut

J. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

1. Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan

2. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit

kerja.

3. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga

bulan oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan

kepada unit-unit terkait untuk ditindak lanjut.

4. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis

oleh Ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas.