BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan,

pusat pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat, pusat Pelayanan
Kesehatan Strata Pertama. Untuk dapat melaksanakan fungsi tersebut, maka perlu
ditunjang sarana dan prasarana yang memadai, berupa sarana fisik (bangunan gedung,
peralatan medis maupun non medis) serta sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat
melaksanakan fungsi Puskesmas sebagaimana mestinya, harus ditunjang dengan
manajemen yang baik, dimana diperlukan perencanaan yang jelas, strategi
pelaksanaan yang terarah. Demikian juga diperlukan pengawasan, pengendalian,
penilaian dan evaluasi terhadap semua kegiatan Puskesmas.
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan
seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan perduli
terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di
puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti diseluruh jajaran yang ada di
Puskesmas Pontang, yaitu oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Manajemen Mutu,
Penanggungjawab Manajemen, Penanggung jawab UKM, Penanggungjawab UKP dan
keselamatan pasien, Penanggungjawab PPI (Pengendalian dan Pencegahan Infeksi) dan
seluruh pelaksana pelayanan dan program.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang
menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja
baik untuk pelayanan administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM, dan pelayanan klinis
untuk dilaksanakan pada tahun 2021.

2. Tujuan
1. Tujuan Umum
Sebagai rencana dan acuan bagi UPT Puskesmas Pontang dalam melaksanakan
upaya perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan.
2. Tujuan Khusus
Adapun tujuan khusus dari penulisan buku perencanaan program mutu ini adalah
sebagai berikut :

1
 1) Tersusunnya perencanaan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit
kerja baik untuk pelayanan administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM, dan
pelayanan klinis untuk dilaksanakan pada tahun 2021.
2) Melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan dengan mengacu kepada
perencanaan program yang jelas.
3) Melaksanakan pengukuran indikator upaya perbaikan dan peningkatan mutu
pelayanan di UPT Puskesmas Pontang.
3. Manfaat
Melalui perencanaan ini diharapkan semua karyawan dapat melaksanakan program
upaya mutu pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas Pontang.

4. Ruang Lingkup

1. Pilihan prioritas:
Berdasarkan data yang ada dan hasil perhitungan area prioritas dengan H3P1 (High Risk,
High Cost, High Volume dan Problem Prone , maka prioritas peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas Pontang adalah sebagai berikut :

1) Area Prioritas Peningkatan Mutu Manajemen

- Kepegawaian
- Keuangan
2) Area Prioritas Peningkatan Mutu UKM
- Program Kesehatan Keluarga ( KIA )
- Program Gizi
- Program Imunisasi
3) Area Prioritas Peningkatan Mutu UKP
- Pendaftaran dan Rekam Medik
- UGD
- Laboratorium
- Apotik

2
 2. Pengorganisasian Dan Tata Hubungan Kerja

1) PENGORGANISASIAN :

PENANGGUNGJAWAB
MUTU

PENANGGUNGJAWAB
MANAJEMEN MUTU

KETUA AUDIT INTERNAL

TIM AUDIT TIM AUDIT TIM AUDIT

INTERNAL INTERNAL INTERNAL
ADMEN UKM UKP

TIM MUTU ADMEN TIM MUTU UKM TIM MUTU UKP/PMKP

BAGAN ORGANISASI TIM MUTU PUSKESMAS

2) TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

Garis koordinasi Ka Puskesmas

Garis pelaporan

Ketua m mutu

Ka n mutu Ka m mutu Ka m mutu

admen ukm klini

Unit-unit pelayanan

3
 1. Tata Hubungan Kerja:
Penanggungjawab Manajemen Mutu bertugas melakukan koordinasi mulai dari
perencanaan, pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di UPT Puskesmas Pontang. Penanggungjawab Pokja melakukan koordinasi pelaksanaan
dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi
tanggung jawabnya. Penanggungjawab Pokja, Ketua Tim PMKP dan Ketua Tim PPI bertanggung
jawab terhadap Penanggungjawab Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien. Penanggungjawab Manajemen Mutu bersama dengan
Penanggungjawab Pokja, Ketua PMKP dan Ketua Tim PPI mengadakan rapat koordinasi tiap tiga
bulan untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan.

2. Alur Pelaporan
Tiap penanggungjawab unit dan program pelayanan melaporkan kegiatan setiap bulan
kepada Penanggungjawab Pokja masing-masing dalam bentuk laporan bulanan. Penanggungjawab
Pokja melaporkan kegiatan mutu kepada Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada
Penanggungjawab Manajemen Mutu tiap bulan.

5. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

N Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

o
1. Program kegiatan peningkatan mutu administrasi manajemen
a.Pengumpulan, 1). Pengumpulan data indikator penilaian kinerja admen
analisis dan tindak 2). Analisis data
lanjut penilaian 3).Tindak lanjut hasil analisis
indikator kinerja
administrasi dan
manajemen
puskesmas
b.Audit internal 1) Menyusun rencana audit tahunan
2) Menyusun instrument audit
3) Melaksanakan audit
4) Melaporkan hasil audit dan menyampaikan rekomendasi
5) Melaksanakan tindak lanjut hasil audit oleh pihak yang diaudit
6) Memonitor pelaksanaan tindak lanjut audit

4
 d.Evaluasi kontrak 1) Mengidentifikasi pekerjaan/pelayanan yang diserahkan pada pihak
pihak ketiga ketiga
2) Menyusun instrument evaluasi kinerja pihak ketiga
3) Melaksanakan evaluasi kontrak
4) Menyampaikan hasil evaluasi kontrak pihak ketiga kepada pimpinan
puskesmas
e. Kalibrasi alat 1) Melakukan identifikasi alat yang perlu dikalibrasi
2) Mengajukan pelaksanaan kalibrasi ke Dinas Kesehatan Kabupaten
3) Melaksanakan kalibrasi
4) Membuat laporan hasil kegiatan kalibrasi alat
2. Program kegiatan peningkatan mutu UKM
a.Pengumpulan data, 1) Pengumpulan data indikator kinerja UKM
analisis dan tindak 2) Analisis data
lanjut penilaian 3) Pelaporan hasil penilaian kinerja
indikator kinerja 4) Tindak lanjut hasil penilaian kinerja
UKM
b.Pelaksanaan 1) Identifikasi masalah
PDCA pada tiap- 2) Analisis masalah
tiap program UKM 3) Menyusun rencana perbaikan
4) Melaksanakan perbaikan
5) Melakukan evaluasi hasil perbaikan
6) Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi perbaikan
c.Peningkatan Mutu 1) Pengumpulan data indikator mutu Program KIA
Pelayanan KIA 2) Peningkatan mutu pelayanan ANC oleh bidan dan dokter
3) Melaksanakan monitoring
4) Analisa Data
5) Pelaporan hasil perbaikan mutu
6) Tindak lanjut dan evaluasi hasil dari tindak lanjut

d. Peningkatan 1) Pengumpulan data indikator mutu Program Gizi

Mutu Pelayanan 2) Melaksanakan monitoring
Gizi 3) Analisa Data
4) Pelaporan hasil perbaikan mutu
5) Tindak lanjut dan evaluasi hasil dari tindak lanjut

e. Peningkatan Mutu 1) Pengumpulan data indikator mutu Program Imunisasi

5
 Pelayanan 2) Melaksanakan monitoring
Imunisasi 3) Analisa Data
4) Pelaporan hasil perbaikan mutu
5) Tindak lanjut dan evaluasi hasil dari tindak lanjut

3. Program kegiatan peningkatan mutu klinis

a.Penilaian kinerja 1) Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis, Sasaran
pelayanan klinis Keselamatan Pasien
2) Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis
3) Mencatat data melalui sensus harian
4) Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
5) Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
6) Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan klinis dan
evaluasi hasil tindak lanjut

b.Sasaran 1) Membuat panduan system pencatatan dan pelaporan insiden

Keselamatan keselamatan pasien (IKP)
Pasien 2) Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
3) Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD, dan KNC
4) Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
5) Melakukan tindak lanjut dan evaluasi hasil tindak lanjut

c.Peningkatan Mutu 1) Identifikasi risiko pelayanan pendaftaran dan Rekam Medik

Pelayanan 2) Melakukan analisis risiko pelayanan pendaftaran dan Rekam Medik
Pendaftaran dan 3) Menyusun rencana tindak lanjut
Rekam Medik 4) Melaksanakan tindak lanjut
5) Melakukan evaluasi pelaksanaan tindak lanjut

d.Peningkatan Mutu 1) Identifikasi risiko pelayanan laboratorium

Pelayanan Unit 2) Melakukan analisis risiko pelayanan UGD
Gawat Darurat 3) Menyusun rencana tindak lanjut
(UGD) 4) Melaksanakan tindak lanjut
5) Melakukan evaluasi pelaksanaan tindak lanjut

6
e.Peningkatan mutu 1) Identifikasi risiko pelayanan laboratorium
pelayanan 2) Analisis risiko dan tindak lanjutnya
laboratorium 3) Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di laboratorium
4) Pemantauan penggunaan APD di laboratorium
5) Pelaksanaan pemantapan mutu internal
6) Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
f.Peningkatan mutu 1) Identifikasi risiko pelayanan obat
pelayanan obat 2) Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
3) Analisis risiko dan tindak lanjutnya
4) Pemantauan standar penyediaan obat

6. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN:

A. Cara melaksanakan kegiatan:

Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action ( PDCA ).
B. Sasaran :
1. Komitmen karyawan untuk meningkatkan mutu
2. Tersusunnya tata nilai mutu dan perilaku dalam pemberian pelayanan
3. Terlaksananya penilaian kinerja baik Admen, UKP, dan UKM
4. Terlaksananya Audit Internal
5. Terlaksananya Rapat Tinjauan Manajemen
6. Dilakukannya tindak lanjut perbaikan terhadap hasil penilaian kinerja, Audit
Internal, dan Pertemuan Tinjauan Manajemen
7. Seluruh unit/program pelayanan minimal melakukan satu siklus PDCA untuk
menyelesaikan permasalahan yang ada.
8. Terlaksananya evaluasi kontrak pihak ketiga.
9. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan.
10. Tercapainya 6 sasaran keselamatan pasien.
11. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti.
12. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2021 di pelayanan pendaftran dan RM,
UGD, laboratorium dan obat

7
 A. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN & CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

N Kegiatan Rincian Sasaran Cara Pelaksana Sumber biaya

o Pokok kegiatan (target yang melaksanakan PJ
harus kegiatan
dicapai)
1 Program kegiatan mutu admen
a. Pengump Terkumpulny Pertemuan Penjab Tim
pengumpul ulan data a data pembahasan admen admen
an, analisis indicator indicator capaian
dan tindak penilaian kinerja indicator kinerja
lanjut kinerja admen admen
penilaian admen
indicator Analisis Hasil analisis Pertemuan Penjab Tim
kinerja data penilaian pembahasan admen admen
admen kinerja analisis data
admen penilaian kinerja
admen
Tindak Terlaksanany Penjab Tim
lanjut a tindak admen admen
hasil lanjut PDCA
analisis terhadap
hasil analisis
penilaian
kinerja
admen
b. Audit Penyusun Tersusunnya Rapat tim audit Ketua Tim audit
internal an rencana dan internal tim internal
rencana instrumen audit
dan audit internal internal
instrumen tahun 2021
audit
internal
Pelaksana Terlaksanany Pengumpulan Tim Tim audit
an audit a audit data audit audit internal
internal dengan cara internal
sesuai wawancara,
dengan observasi, dan
jadual audit periksa
dokumen
Analisis Hasil analisis Rapat auditor Auditor Auditor
hasil audit terhadap internal bersama internal internal
temuan audit auditee dan dan
internal auditee auditee
Tindak Terlaksanany PDCA Auditee Auditee
lanjut a tindak
hasil audit lanjut thd
temuan audit
Pelaporan Tersusunnya Rapat tim audit Ketua Tim audit
hasil audit laporan audit tim
internal internal Audit

8
 internal
c. Rapat Persiapan Terlaksanany Rapat persiapan Penangg Tim Mutu BOK
Tinjauan rapat a persiapan r rapat Tinjauan ungjawa
Manajeme tinjauan tinjauan apat Manajemen b
n manajeme manajemen Manaje
n men
Mutu
Melaksan Terlaksanany Rapat tinjauan Penangg Kapus
akan a pertemuan manajemen ungjawa Tim mutu
pertemua tinjauan b
n tinjauan manajemen Manaje
manajeme men
n Mutu
Menyamp Tersampaika Distribusi Wakil Notulen
aikan nnya hasil salinan notulen Ketuam rapat
hasil pertemuan pertemuan utu tinjauan
pertemua tinjauan tinjauan manajmen
n tinjauan manajemen manajemen
manajeme pada pihak
n pada terkait
pihak
terkait
d. evaluasi Mengiden Teridentifika Rapat tim Penjab Tim BOK
kontrak tifikasi sinya admen admen admen
pihak pekerjaan/ pekerjaan/pel
ketiga pelayanan ayanan pada
yang pihak ketiga
diserahka
n pada
pihak
ketiga
Menyusu Tersusunnya Pertemuan tim Penjab Tim
n instrument admen admen admen
instrumen evaluasi
t evaluasi kinerja pihak
kinerja ketiga
pihak
ketiga
Melaksan Terlaksanany Pertemuan Penjab Penjab
akan a evaluasi evaluasi kontrak admen kontrak
evaluasi kontrak dengan pihak dengan
kontrak ketiga pihak
ketiga
Menyamp Terlaksanany Pertemuan Penjab Penjab
aikan a internal admen kontrak
hasil penyampaian puskesmas dengan
evaluasi hasil evaluasi pihak
kontrak kontrak ketiga
dengan dengan pihak
pihak ketiga
ketiga kepada
kepada Kepala
Kepala Puskesmas
Puskesma

9
 s
2 Program kegiatan mutu UKM
a. Pengump Terkumpulny Pertemuan Penjab Tim UKM BOK
pengump ulan data a data pembahasan UKM
ulan data, indicator indicator capaian data
analisis kinerja kinerja UKM indicator UKM
dan UKM
tindak Analisis Hasil analisis Pertemuan Penjab Penjab BOK
lanjut data data menganalisa UKM program
penilaian indicator capaian data UKM
indicator kinerja UKM indicator UKM
kinerja Pelaporan Terlaksanany Pertemuan Penjab Penjab BOK
UKM hasil a pelaporan internal UKM program
penilaian hasil puskesmas UKM
kinerja penilaian
kinerja
Tindak Terlaksanany PDCA Penjab Penjab BOK
lanjut a tindak UKM program
hasil lanjut hasil
penilaian penilaian
kinerja kinerja
b. Identifika Teridentifika Penjab Penjab
pelaksanaa si sinya progra program
n PDCA masalah masalah m
pada tiap- Analisis Terlaksanany Penjab Penjab
tiap masalah a analisis progra program
program masalah m
UKM Menyusu Tersusunnya Penjab Penjab
n rencana rencana progra program
perbaikan m
Melaksan Terlaksanany Penjab Penjab BOK
akan a perbaikan progra program
perbaikan m
Melakuka Evaluasi Penjab Penjab
n evaluasi terlaksana progra program
hasil m
perbaikan
Tindak Terlaksanany Penjab Penjab BOK
lanjut a tindak progra program
terhadap lanjut m
hasil terhadap
perbaikan hasil
perbaikan

c.Peningka Mengump Terkumpulny Pertemuan Penjab Tim KIA BOK dan JKN
tan Mutu ulkan data a data pembahasan UKM
Pelayanan indikator indikator capaian data
Program mutu mutu indikator mutu
KIA program program KIA KIA
KIA

10
 Peningkat Terlaksanany Pertemuan Penjab Tim KIA BOK dan JKN
an Mutu a ANC pembahasan UKM
Pelayanan terstandar SOP ANC
ANC oleh oleh bidan terstandar,
bidan dan dan dokter praktek dan
dokter monitoring

Melaksan Semua Pelaksanaan Penjab Tim KIA BOK

akan kegiatan monitoring UKM
monitorin dilakukan
g monitoring

Analisa Hasil analisis Pertemuan Penjab Tim KIA BOK

Data data menganalisa UKM
indicator capaian data
mutu KIA indicator mutu
KIA

Pelaporan Terlaksanany Pertemuan Penjab Tim KIA BOK

hasil a pelaporan internal UKM
perbaikan hasil puskesmas
mutu KIA penilaian
indikator
mutu KIA

Melaksan Terlaksanany Melaksanakan Penjab Tim KIA BOK

akan a tindak semua rencana progra
tindak lanjut tindak lanjut m
lanjut dan terhadap yang sudah
evaluasi hasil dibuat
hasil dari perbaikan
tindak dab
lanjut dievaluasi
d. Mengump Terkumpulny Pertemuan Penjab Penjab BOK dan JKN
Peningkata ulkan data a data pembahasan UKM Program
n Mutu indikator indikator capaian data
Pelayanan mutu mutu indikator mutu
Program program program Gizi Gizi
Gizi Gizi

11
 Melaksan Semua Pelaksanaan Penjab Tim KIA BOK
akan kegiatan monitoring UKM
monitorin dilakukan
g monitoring

Analisa Hasil analisis Pertemuan Penjab Tim KIA BOK

Data data menganalisa UKM
indicator capaian data
mutu KIA indicator mutu
KIA

Pelaporan Terlaksanany Pertemuan Penjab Tim KIA BOK

hasil a pelaporan internal UKM
perbaikan hasil puskesmas
mutu KIA penilaian
indikator
mutu KIA

Melaksan Terlaksanany Melaksanakan Penjab Tim KIA BOK

akan a tindak semua rencana progra
tindak lanjut tindak lanjut m
lanjut dan terhadap yang sudah
evaluasi hasil dibuat
hasil dari perbaikan
tindak dab
lanjut dievaluasi
e. Mengump Terkumpulny Pertemuan Penjab Penjab BOK dan JKN
Peningkata ulkan data a data pembahasan UKM Program
n Mutu indikator indikator capaian data
Pelayanan mutu mutu indikator mutu
Program program program Gizi Gizi
Imunisasi Gizi

Melaksan Semua Pelaksanaan Penjab Tim KIA BOK

akan kegiatan monitoring UKM
monitorin dilakukan
g monitoring

12
 Analisa Hasil analisis Pertemuan Penjab Tim KIA BOK
Data data menganalisa UKM
indicator capaian data
mutu KIA indicator mutu
KIA

Pelaporan Terlaksanany Pertemuan Penjab Tim KIA BOK

hasil a pelaporan internal UKM
perbaikan hasil puskesmas
mutu KIA penilaian
indikator
mutu KIA

Melaksan Terlaksanany Melaksanakan Penjab Tim KIA BOK

akan a tindak semua rencana progra
tindak lanjut tindak lanjut m
lanjut dan terhadap yang sudah
evaluasi hasil dibuat
hasil dari perbaikan
tindak dab
lanjut dievaluasi
3 Program mutu klinis
a. Penilaian Penyusun Tersusun Pertemuan Penjab Tim UKP BOK
kinerja an indikator pembahasan UKP
pelayana indikator pelayanan indikator
n klinis pelayanan klinis dan
klinis dan profil
profil indikator
indikator
Penyusun Tersusunnya Pertemuan Penjab Tim UKP BOK
an panduan pembahasan UKP
panduan penilaian panduan
penilaian kinerja klinis penilaian kinerja
kinerja klinis
klinis
Pengump Terkumpulny Pertemuan Penjab Tim UKP BOK
ulan data a data pembahasan UKP
indikator indikator capaian
kinerja kinerja indikator
pelayanan pelayanan pelayanan klinis
klinis klinis
Analisis Hasil analisis PDCA Penjab Tim UKP
kinerja kinerja UKP
pelayanan pelayanan
klinis klinis
Tindak Pelaksanaan PDCA Penjab Tim UKP BOK
lanjut tindak lanjut UKP
perbaikan
b. Sasaran Membuat Tersusunnya Rapat Penjab Tim UKP BOK
Keselamata panduan panduan penyusunan UKP/P

13
n pasien system system panduan system MKP
pencatata pencatatan pencatatan dan
n dan dan pelaporan
pelaporan pelaporan insiden
insiden insiden keselamatan
keselamat keselamatan pasien (IKP)
an pasien pasien (IKP)
(IKP)
Memonito Termonitorn Melakukan Penjab Pelaksana BOK
r capaian ya sasaran monitoring dan UKP UKP
sasaran keselamatan evaluasi sasaran
keselamat pasien keselamatan
an pasien pasien
Melaksan Tersusunnya Mengumpulkan Penjab Pelaksana BOK
akan pencatatan data kejadian UKP UKP
pencatata dan KTD , KNC
n dan pelaporan pada setiap unit
pelaporan KTD, KNC pelayanan
KTD,
KNC
Melakuka Hasil Melakukan BOK
n analisis analisis analisa langsung
kejadian kejadian terhadap
KTD dan KTD dan terjadinya KTD
KNC KNC dan KNC
Tindak Terlaksanany Melaksanakan Penjab Pelaksanan BOK
lanjut a tindak tindak lanjut dan UKP UKP
kejadian lanjut sesuai melakukan
KTD dan rencana evaluasi hasil
KNC tindak lanjut
c.Peningka Identifika Semua risiko Melakukan Penjab PJ BOK
tan Mutu si resiko pelayanan identifikasi UKP pendaftaran
Pelayanan pelayanan pendaftaran risiko pelayanan dan RM
Pendfatran pendaftar dan rekam pendaftaran dan
dan Rekam an dan medic rekam medik
Medik rekam teridentifikas
medik i dengan
jelas
Melakuka Hasil analisis Melakukan Penjab PJ BOK
n analisis resiko analisis terhadap UKP pendaftaran
resiko pelayanan resiko pelayanan dan RM
pelayanan pendaftaran pendaftaran dan
pendaftra dan rekam rekam medik
n dan medik
rekam
medik
Menyusu Tersusunnya Membuat Penjab PJ BOK
n rencana rencana perencanaan UKP pendaftaran
tindak tindak lanjut tindak lanjut dan RM
lanjut dari analisis dari hasil
resiko analisis resiko
Melaksan Terlaksanany Melaksanakan Penjab PJ BOK
akan a tindak tindak lanjut dan UKP Pendaftaran
tindak lanjut sesuai melakukan dan RM

14
 lanjut dan rencana, dan evaluasi hasil
melakuka dilakukan tindak lanjut
n evaluasi evaluasi
d.Peningka Identifika Tersusunnya Rapat Penjab Penjab BOK
tan Mutu si risiko identifikasi penyusunan UKP laboratoriu
Pelayanan pelayanan resiko identifikasi m dan
Unit Gawat UGD pelayanan resiko pelayanan pelaksana
Darurat UGD UGD UGD
(UGD)
Analisis Hasil analisis Melakukan Penjab Penjab BOK
risiko dan risiko dan analisis dan UKP UGD
tindak tindak lanjut tindak lanjut
lanjutnya terhadap risiko
di UGD
Menyusu Tersusunnya Membuat Penjab PJ UGD BOK
n rencana rencana perencanaan UKP
tindak tindak lanjut tindak lanjut
lanjut dari analisis dari hasil
resiko analisis resiko
Melaksan Terlaksanany Melaksanakan Penjab PJ UGD BOK
akan a tindak tindak lanjut dan UKP
tindak lanjut sesuai melakukan
lanjut dan rencana, dan evaluasi hasil
melakuka dilakukan tindak lanjut
n evaluasi evaluasi
e. Identifika Tersusunnya Rapat Penjab Penjab BOK
peningkata si risiko identifikasi penyusunan UKP laboratoriu
n mutu pelayanan resiko identifikasi m dan
pelayanan laboratori pelayanan resiko pelayanan pelaksana
laboratoriu um laboratorium laboratorium laboratoriu
m m
Analisis Hasil analisis Melakukan Penjab Penjab BOK
risiko dan risiko dan analisis dan UKP Laboratoriu
tindak tindak lanjut tindak lanjut m dan
lanjutnya terhadap risiko pelaksana
di laboratorium laboratoriu
m
Pengendal Terkendaliny Pengendalian Petuga Pelaksana BOK
ian bahan a bahan bahan berbahaya s harian
berbahaya berbahaya dan beracun sanitar laboratoriu
dan dan beracun sesuai SOP ian m dan
beracun di cleaning
di laboratorium service
laboratori
um
Pemantau Petugas Mengisis ceklist
an laboratorium monitoring
pengguna taat APD penggunaan
an APD sesuai SOP APD
di
laboratori
um
Pelaksana Hasil Penan Tim BOK
an pelaksanaan ggungj admen,

15
 pemantap pemantapan awab Tim UKM,
an mutu mutu internal Manaj Tim UKP
internal emen
Mutu
Pelaksana Hasil
an pelaksanaan
pemantap pemantapan
an mutu mutu
eksternal eksternal
f. Identifika Semua risiko Rapat Penjab Penjab BOK
peningkat si risiko pelayanan identifikasi UKP obat,
an mutu pelayanan obat risiko pelayanan Pelaksana
pelayana obat diidentifikasi obat harian obat,
n obat Tim UKP
Analisis Hasil analisis Melakukan Penjab Penjab
risiko dan risiko dan analisis risiko UKP obat,
tindak tindak lanjut pelayanan obat pelaksana
lanjutnya dan ditindak harian obat,
lanjuti Penjab
UKP
Pemantau Penyediaan Mengisi ceklist Penjab Penjab obat
an standar obat sesuai Monitoring dan obat
penyediaa standar evaluasi
n obat penyediaan obat

7. JADWAL KEGIATAN

No KEGIATAN TAHUN 2021

No Kegiatan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Pengumpula x x x x x x x x x x x x
ndata
indicator
kinerja mutu
admen
2 Analisis dan x x x x x x x x x x x x
tindak lanjut
penilaian
indicator
kinerja mutu
admen
2 Audit x x x x
internal

3 Rapat x x
tinjauan
manajemen

16
4 Evaluasi x x x x x x x x x x x x
kontrak
pihak ketiga

5 Pengumpula x x x x x x x x x x x x
n data
indicator
kinerja UKM
6 analisis dan x x x x x x x x x x x x
tindak lanjut
penilaian
indicator
kinerja UKM
6 Pelaksanaan x x x x x x x x x x x x
PDCA pada
tiap-tiap
program
UKM
7 Memilih dan x
menetapkan
indikator
mutu
pelayanan
klinis
8 Menyusun x
pedoman
penilaian
mutu
pelayanan
klinis
9 Mencatat x x x x x x x x x x x x
data
indikator
melalui
sensus harian
10 Mengumpulk x x x x x x x x x x x x
an data
indikator
penilaian
mutu
pelayanan
klinis
11 Analisis dan x x x x x x x x x x x x
tindak lanjut
hasil analisis
mutu
pelayanan
klinis
12 Membuat x
panduan
system
pencatatan
dan
pelaporan

17
 insiden
keselamatan
psien (IKP)
13 Memonitor x x x x x x x x x x x x
capaian
sasaran
keselamatan
pasien
14 Melaksanaka x x x x x x x x x x x x
n pencatatan
dan
pelaporan
sentinel,
KTD, KPC
15 Melakukan x x x x x x x x x x x
analisis
kejadian
KTD dan
KNC dan
tindak
lanjutnya
21 Identifikasi x
risiko
pelayanan
laboratorium
22 Analisis x x x x x x x x x x x x
risiko
pelayanan
laboratorium
dan tindak
lanjutnya
23 Pemantauan x x x x
penggunaan
APD di
laboratorium
24 Pelaksanaan x x
pemantapan
mutu internal
25 Pelaksanaan x
pemantapan
mutu
eksternal
26 Identifikasi x
risiko
pelayanan
obat
27 Analisis x x x x x x x x x x x x
risiko dan
tindak
lanjutnya
28 Pemantauan x x x x
standar
penyediaan
obat

18
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadual
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut

9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan. Dilakukan pencatatan
dan pelaporan indikator pelayanan UKM dan UKP. Dilakukan pelaporan hasil analisis
penilaian mutu Manjemen, pelayanan UKM dan UKP tiap tiga bulan oleh Penanggungjawab
admen, Penanggungjawab UKM dan Penanggungjawab UKP dan PMKP kepada Kepala
Puskesmas, tembusan kepada Penanggungjawab Manajemen Mutu dan didistribusikan kepada
unit-unit / program terkait untuk ditindak lanjuti dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Serang.
Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh
Penanggungjawab Admen, Penanggungjawab UKM dan Penanggungjawab UKP dan PMKP
kepada Kepala Puskesmas.

19