KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU

PUSKESMAS WONOAYU

TAHUN 2023

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOAYU
Jalan Raya Wonoayu No 01 Wonoayu Kode Pos 61261
Telepon 031-8976920, 031-8976699
Email : puskwonoayu@gmail.com Website : puskesmaswonoayu.sidoarjokab.go.id
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOAYU
Jalan Raya Wonoayu No. 01 Wonoayu Telepon. 031-8976920
Email : puskwonoayu@gmail.com
Website : puskesmaswonoayu.sidoarjokab.go.id
SIDOARJO
Kode Pos 61261

KERANGKA ACUAN
KEGIATAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU
NOMOR: 440/78/438.5.2.2.18/2023

I. PENDAHULUAN
Mutu pelayanan kesehatan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat
kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan
kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata–rata
penduduk serta dipihak lain tata cara penyelenggaraan sesuai dengan standar
kode etik profesi yang telah di tetapkan. Salah satu cara untuk mengukur kinerja
pelayanan kesehatan di puskesmas yaitu dengan melaksanakan akreditasi
puskesmas.
Pelaksanaan kegiatan Program Peningkatan Mutu dilaksanakan sesuai
visi Puskesmas Wonoayu yaitu terwujudnya Puskesmas Wonoayu sebagai
fasilitas pelayanan kesehatan menuju masyarakat sejahtera, maju, berkarakter,
dan berkerlanjutan. Sesuai dengan tata nilai Puskesmas Wonoayu yang telah
ditetapkan yaitu berorientasi pelayanan, akuntabel, kompeten, harmonis, loyal,
adaptif, dan kolaboratif yang kemudian disingkat menjadi “berAKHLAK”.

II. LATAR BELAKANG

Puskesmas sebagai ujung tombak terdepan dalam pelayanan kesehatan
masyarakat dan perseorangan. Hal ini sejalan dengan Peraturan Menteri
Kesehatan yang mengatur tentang Puskesmas bahwa Puskesmas merupakan
Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota
yang berfungsi menyelenggarakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) dengan mengutamakan upaya promotif
dan preventif, sehingga peran pelayanan kesehatan dasar dalam penguatan
promotif dan preventif sangat penting.
 Dalam menyelenggarakan fungsi Puskesmas tersebut maka diperlukan
Kerangka Acuan Kegiatan Program Kegiatan Mutu Puskesmas Wonoayu Tahun
2023. Melalui Kerangka Acuan Kegiatan Program Kegiatan Mutu Puskesmas
Wonoayu Tahun 2023 di Puskesmas yang baik maka diharapkan Puskesmas
mampu mendorong tercapainya peningkatan mutu berkesinambungan yang pada
gilirannya akan terwujud budaya mutu dan keselamatan pasien / masyarakat di
Puskesmas yang dibuktikan dengan adanya peningkatan mutu secara
berkesinambungan.

Kerangka Acuan Kegiatan Program Kegiatan Mutu Puskesmas Wonoayu

Tahun 2023 bukan hanya upaya untuk memenuhi persyaratan standar yang
telah ditentukan serta upaya meminimalisasi risiko, namun juga membangun
iklim organisasi dan budaya mutu. Penerapan rencana program mutu diharapkan
dapat berkontribusi pada peningkatan status akreditasi Puskesmas, percepatan
pencapaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) bidang kesehatan di
kabupaten/ kota, peningkatan Indeks Keluarga Sehat (IKS) Puskesmas minimal
kategori baik, dan peningkatan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).

III. TUJUAN
A. Tujuan umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Wonoayu.

B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
4. Meningkatkan Mutu UKM terutama standar pelayanan minimal (SPM)
pelayanan kesehatan nasional.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok
1 Evaluasi Indikator
Mutu dan Kinerja
2 Evaluasi penetapan
Tim Mutu
3 Penetapan Indikator
Mutu Puskesmas
4 Penyusunan RUK
5 Penggalangan
komitmen dan
pemahaman tentang
Rincian Kegiatan
Evaluasi Indikator mutu dan Kinerja dari
tahun sbelumnya akan di bahas pada
januari awal tahun berikutnya.
Mengevaluasi uraian tugas pada masing-
masing tim dilakukan 1 tahun 1 kali
Setiap awal tahun dilakukan evaluasi kinerja
dan menentukan indicator mutu puskesmas
Penyusunan RUK dilakukan di awal tahun
Lokakarya untuk penggalangan komitmen
dan pemahanan tentang mutu puskesmas
dengan agenda dilakukan 1 tahun sekali.
 mutu dan keselamatan
pasien
6 Workshop dengan Melakukakan MInilokakarya Lintas sektor
masyarakat untuk untuk mendapat masukan, dengan agenda
mendapat masukan setiap tribulan
tentang mutu dan
kinerja puskesmas
7 SA Akreditasi Dilakukan setiap minggu
8 Program kegiatan peningkatan mutu administrasi manajemen
a Pengumpulan, 1) Pengumpulan data indikator penilaian
analisis dan tindak kinerja admen
lanjut penilaian 2) Analisis data
indikator kinerja 3) Tindak lanjut hasil analisis
administrasi dan
manajemen
puskesmas
b Audit internal 1) Menyusun rencana audit tahunan
2) Menyusun instrument audit
3) Melaksanakan audit
4) Melaporkan hasil audit dan
menyampaikan rekomendasi
5) Melaksanakan tindak lanjut hasil audit
oleh pihak yang diaudit
6) Memonitor pelaksanaan tindak lanjut
audit
c Pertemuan tinjauan 1) Persiapan pertemuan tinjauan
manajemen manajemen
2) Melaksanakan pertemuan tinjauan
manajemen dengan agenda setiap
tribulan sekali.
3) Menyampaikan hasil pertemuan tinjauan
manajemen pada pihak terkait

9 Program kegiatan peningkatan mutu UKM

a Pengumpulan data, 1) Pengumpulan data indicator kinerja UKM
analisis dan tindak 2) Analisis data
lanjut penilaian 3) Pelaporan hasil penilaian kinerja
indicator kinerja UKM 4) Tindak lanjut hasil penilaian kinerja

b Pelaksanaan PDCA 1) Identifikasi masalah

pada tiap-tiap program 2) Analisis masalah
UKM 3) Menyusun rencana perbaikan
4) Melaksanakan perbaikan
5) Melakukan evaluasi hasil perbaikan
6) Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
perbaikan

10 Program kegiatan peningkatan mutu UKP

a Pengumpulan data, 1) Pengumpulan data indikator kinerja UKP
analisis dan tindak 2) Analisis data
lanjut penilaian 3) Pelaporan hasil penilaian kinerja
indikator kinerja UKP 4) Tindak lanjut hasil penilaian kinerja

11 Program kegiatan peningkatan mutu klinis

 a Sasaran Keselamatan
Pasien
c Manajemen risiko
Membuat panduan system pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan
pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
sentinel, KTD, dan KNC
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan
obat
Melakukan analisis risiko pelayanan obat
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Secara umum dalam melaksanakan program mutu adalah mengikuti
siklus atau metode Plan Do Study Action
Cara
Kegiatan Penanggung
No Rincian Kegiatan Sasaran Melaksanakan Pelaksana
Pokok Jawab
Kegiatan
1 Evaluasi Evaluasi Indikator Seluruh PJ Pemaparan Kepala PJ Mutu
Indikator mutu dan Kinerja dan Sekretaris capaian dan Puskesmas
Mutu dan dari tahun memaparkan evaluasi Wonaoyu
Kinerja sbelumnya akan hasil capaian indicator mutu
di bahas pada pada dan kinerja
januari awal tahun pertemuan
berikutnya. manajemen 1
dan
mensosialisasi
kan pada
minilok dan
linsek
2 Evaluasi Mengevaluasi Seluruh PJ Dilakukan Kepala PJ Mutu
penetapan uraian tugas pada dan Tim Mutu evaluasi uraian Puskesmas
Tim Mutu masing-masing tugas pada Wonaoyu
tim dilakukan 1 bulan Desember
tahun 1 kali untuk
menentukan tim
pada periode
berikutnya
3 Penetapan Setiap awal tahun Kepala Dilakukan Kepala PJ Mutu
Indikator dilakukan Puskesmas,be penetapan Puskesmas
Mutu evaluasi kinerja serta seluruh indicator mutu Wonaoyu
Puskesmas dan menentukan PJ dan Tim setiap awal
indicator mutu perencana tahun
puskesmas
4 Penyusunan Penyusunan RUK PJ Mutu dan Dilakukan PJ Mutu Tim Mutu
RUK dilakukan di awal Selutuh Tim perencanaan
tahun Mutu setiap awal
tahun
5 Penggalanga Lokakarya untuk Seluruh karyawan Seluruh Kepala PJ Mutu
berkomitmen
n komitmen penggalangan untuk peningkatan
karyawan Puskesmas
dan komitmen dan mutu melakukan Wonaoyu
pemahaman pemahanan penandatangan
tentang mutu tentang mutu komitmen setiap
dan puskesmas 1 tahun sekali
keselamatan dengan agenda
pasien dilakukan 1 tahun
sekali.
6 Workshop Melakukakan Kepala Minilokarkarya Kepala PJ Mutu
dengan MInilokakarya puskesmas, dilakukan setiap Puskesmas
masyarakat Lintas sektor seluruh bulan dan lintas Wonaoyu
untuk untuk mendapat karyawan sector setiap 3
mendapat masukan, dengan puskesmas bulan
masukan agenda setiap (minilok)
tentang mutu tribulan
dan kinerja Kepala
puskesmas puskesmas,
beserta dari
kecamatan,de
sa,kepolisian,d
an TNI (lintas
sector)
7 SA Akreditasi Dilakukan setiap Pj mutu dan Pj mutu Kepala PJ Mutu
bulan dilakukan unit terkait melakukan sa Puskesmas
secara bergilir akreditasi pada Wonaoyu
masing-masing
bab dan
dilakukan
bergilir
8 Program PJ Mutu PJ dan
kegiatan Tim
peningkatan KMP
mutu
administrasi
manajemen
a Pengumpula 1) Pengumpulan Capaian Pengumpulan PJ Mutu PJ dan
n, analisis data indikator indikator dan data capaian Tim
dan tindak penilaian monev dan monev bias KMP
lanjut kinerja kmp mengisi link
penilaian 2) Analisis data yang sudah
indikator 3) Tindak lanjut disediakan oleh
kinerja hasil analisis tim mutu
administrasi
dan
manajemen
puskesmas
b Audit internal 1) Menyusun Terdapat Tim audit PJ Mutu PJ dan
rencana rencana kerja melakukan Tim
audit tim audit rencana Audit
tahunan internal tahunan dan Internal
2) Menyusun melakukan audit
instrument internal setiap 3
audit bulan sekali
3) Melaksanakan
audit
4) Melaporkan
hasil audit dan
menyampaika
n
rekomendasi
5) Melaksanakan
tindak lanjut
hasil audit
oleh pihak
yang diaudit
6) Memonitor
pelaksanaan
tindak lanjut
audit
c Pertemuan 1) Persiapan Kepala Dilakukan setiap Kepala PJ Mutu
tinjauan pertemuan puskesmas 3 bulan sekali Puskesm
manajemen tinjauan Wonoayu dan as
manajemen seluruh PJ Wonoayu
2) Melaksanakan serta
 pertemuan Sekertaris dan
tinjauan Perencana
manajemen Puskesmas
dengan
agenda setiap
tribulan sekali.
3) Menyampaika
n hasil
pertemuan
tinjauan
manajemen
pada pihak
terkait

9 Program PJ Mutu PJ UKM

kegiatan
peningkatan
mutu UKM
a Pengumpula 1) Pengumpulan Capaian Pengumpulan PJ Mutu PJ UKM
n data, data indicator indikator dan data capaian
analisis dan kinerja UKM monev dan monev bisa
tindak lanjut 2) Analisis data mengisi link
penilaian 3) Pelaporan yang sudah
indicator hasil penilaian disediakan oleh
kinerja UKM kinerja tim mutu
4) Tindak lanjut
hasil penilaian
kinerja

b Pelaksanaan 1) Identifikasi Seluruh PJ Pengumpulan PJ Mutu PJ UKM

PDSA pada masalah program data bias
tiap-tiap 2) Analisis melalui link yang
program masalah disediakan oleh
UKM 3) Menyusun PJ UKM
rencana
perbaikan
4) Melaksanakan
perbaikan
5) Melakukan
evaluasi hasil
perbaikan
6) Tindak lanjut
terhadap hasil
evaluasi
perbaikan

10 Program PJ Mutu PJ UKP

kegiatan
peningkatan
mutu UKP
a Pengumpula 1) Pengumpulan Capaian Pengumpulan PJ Mutu PJ UKP
n data, data indikator indikator dan data capaian
analisis dan kinerja UKP monev dan monev bisa
tindak lanjut 2) Analisis data mengisi link
penilaian 3) Pelaporan yang sudah
indikator hasil penilaian disediakan oleh
kinerja UKP kinerja tim mutu
4) Tindak lanjut
hasil penilaian
kinerja

11 Program PJ Mutu PJ Masing-

kegiatan masing dan
peningkatan tim
mutu klinis
 a Sasaran Membuat Selruh tim KP Tersusunnya PJ Mutu
Keselamatan panduan system panduan KP
Pasien pencatatan dan
pelaporan insiden
keselamatan
pasien (IKP)
Memonitor Selruh tim KP Pengumpulan PJ Mutu
capaian sasaran data capaian
keselamatan dan monev bisa
pasien
mengisi link
yang sudah
disediakan oleh
tim mutu

Melaksanakan Selruh tim KP Pengumpulan PJ Mutu

pencatatan dan data capaian
pelaporan dan monev bisa
sentinel, KTD,
mengisi link
dan KNC PJ KP
yang sudah
disediakan oleh Serta Tim
KP
tim mutu

Melakukan Selruh tim KP Pengumpulan PJ Mutu

analisis kejadian data capaian
KTD dan KNC dan monev bisa
mengisi link
yang sudah
disediakan oleh
tim mutu

Melakukan tindak Pengumpulan PJ Mutu

lanjut data capaian
dan monev bisa
Selruh tim KP mengisi link
yang sudah
disediakan oleh
tim mutu

c Manajemen Melaksanakan PJ Mutu

risiko identifikasi risiko
pelayanan obat
Melakukan Tersusunya PJ Mutu
Selruh tim KP PJ KP
analisis risiko register risiko
Serta Tim
pelayanan obat dan terdapat
Manajemen
Menyusun pelaporan risiko PJ Mutu
Risiko
rencana tindak serta monev
lanjut
Melaksanakan PJ Mutu
tindak lanjut

VI. SASARAN
1. Seluruh Karyawan Puskesmas Wonoayu
2. Tim Mutu Puskesmas Wonoayu
3. Pemberi Layanan Klinis
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
BULAN
NO. KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES

1 Evaluasi Indikator Mutu dan Kinerja 

2 Evaluasi penetapan Tim Mutu 

3 Penetapan Indikator Mutu Puskesmas 

4 Penyusunan RUK 

5 Penggalangan komitmen dan pemahaman tentang

mutu dan keselamatan pasien
6 Workshop dengan masyarakat untuk mendapat    
masukan tentang mutu dan kinerja puskesmas
7 SA Akreditasi            
Program kegiatan peningkatan mutu administrasi manajemen
8 Pengumpulan, analisis dan tindak lanjut
penilaian indikator kinerja administrasi dan            
manajemen puskesmas
10 Audit internal    

11 Pertemuan tinjauan manajemen    

Program kegiatan peningkatan mutu UKM

12 Pengumpulan data, analisis dan tindak lanjut            

penilaian indicator kinerja UKM
Pelaksanaan PDSA pada tiap-tiap program UKM

13 Program kegiatan peningkatan mutu UKP

 Pengumpulan data, analisis dan tindak lanjut            
penilaian indikator kinerja UKP
Program kegiatan peningkatan mutu klinis
14 Sasaran Keselamatan Pasien            
Manajemen risiko            
VIII. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi pelaksanaan kegiatan akan dilaksanakan setiap bulan. Pelaporan
terkait dengan jadwal pelaksanaan kegiatan tersebut akan dilakukan secara
tertulis dan diserahkan kepada kepala puskesmas.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

Di lakukan pencatatan terhadap hasil hasil yang di capai dalam kegiatan
rapat dakam bentuk notulen di laporkan ke kepala Puskesmas Wonoayu dan di
lakukan Evaluasi

Mengetahui, Wonoayu, 9 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS WONOAYU PENANGGUNG JAWAB MUTU

drg. LAILATUL MUFIDA dr. WIDYA ANGGAINI

NIP. 197807072006042022 NIP. 1985060420190320009