KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PROGRAM MUTU PUSKESMAS

KAYUTANAM TAHUN 2023

I. PENDAHULUAN
Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dan terpenting dari
pembangunan nasional. Tujuan diselenggarakan pembangunan kesehatan adalah
meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat secara mandiri bagi setiap
orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Pelayanan
kesehatan baik bagi individu maupun masyarakat harus berkualitas, terjamin
keamanannya bagi penerima dan pemberi upaya, dapat diterima masyarakat, efektif dan
sesuai, serta mampu menghadapi tantangan global dan regional. Saat yang bersamaan ,
kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi membuat tuntutan masyarakat akan pelayanan
kesehatan yang bermutu semakin tinggi. Selain itu, aspek pemerataan dan perluasan
jangkauan juga harus dipenuhi untuk mewujudkan pelayanan kesehatan yang berkualitas.

II. LATAR BELAKANG

Dalam rangka menjamin mutu dan keselamatan pasien, keluarga, kelompok

masyarakat dan tenaga kesehatan di Puskesmas, diperlukan upaya peningkatan proses
pelayanan secara berkesinambungan dan konsisten. Hal ini sejalan dengan program
akreditasi Puskesmas, untuk meningkatkan kinerja Puskesamas. Budaya mutu
dapat diwujudkan dengan adanya upaya pengendalian dan peningkatan mutu yang
dilakukan secara terus menerus dan berkelanjutan. Manajemen didorong untuk melakukan
upaya pengendalian dan peningkatan mutu, meski dalam skala kecil, sesuai dengan
kemampuan dan sumber daya yang dimiliki. Untuk itu perlu disusun acuan program
pengendalian dan peningkatan mutu di Puskesmas

III. TUJUAN

A. Tujuan Umum
Untuk menumbuhkan budaya mutu keselamatan pasien di pelayanan Kesehatan
Puskesmas.

B. Tujuan Khusus
1. Agar seluruh karyawan memahami pentingnya upaya pengendalian danpeningkatan
mutu Puskesmas.
2. Agar seluruh karyawan memahami indikator upaya pengendalian dan peningkatan
mutu pelayanan di Puskesmas.
3. Agar Puskesmas mampu melakukan siklus pengendalian dan peningkatan mutu (
PDCA ) secara terus menerus dan berkelanjutan yang berorientasi kepada kepuasan
pelanggan.
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
No Kegiatan Pokok Cara Melaksanakan Kegiatan / Rincian Kegiatan

1 Penggalangan komitmen 1. Koordinasi dengan Kepala Puskesmas

dan pemahaman tentang 2. Membentuk tim mutu, nerikut tupoksinya
mutu dan keselamatan 3. Sosialisasi terkait perbaikan mutu, keselamatan pasien.
pasien Manajemen resiko. PPI serta kesehatan dan keselamatan
kerja
4. Menyusun rencana program mutu puskesmas
Penggalanagan komitmen untuk meningkatkan mutu dan
kinerja pelayanan (manajerial,UKP dan UKM)

2 Penetapan Indikator Mutu 1. Menentukan masalah dengan penilaian U-S-G

Puskesmas dan program 2. Penilaian indikator kinerja puskesmas
peningkatan mutu prioritas
Puskesmas

3 Rapat Tim Mutu Telah dilakukan penyusunan KAK Program Peningkatan

4 Pengukuran indikator
Mutu Puskesmas
5 Petemuan Tinjauan
Manajemen
6 Penanganan Pengaduan
Masyarakat
7 Melaksanakan Audit
Internal
8 Pelaksanaan manajemen
resiko
Mutu
1. Lokakarya penetapan program peningkatan mutu
KMP,UKM dan UKPP
2. Melaksanakan program peningkatan mutu KMP, UKM
dan UKPP
3. Monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu KMP,
UKM, dan UKPP
Melaksanakan pertemuan tinjauan manajemen dengan
agenda:
1. Pembukaan oleh PJ Mutu
2. Arahan dari Kepala Puskesmas
3. Tinjau Pembahasan hasil audit internal
4. Pembahasan umpan balik/ keluhan pelanggan
5. Pembahasan hasil penilaian kinerja dan mutu
6. Rencana tindak lanjut
7. Rekomendasi untuk perbaikan
8. Penutup
1. Pengumpulan IKH
2. Pengolahakan Kotak Saran, aduan langsung, aduan
melalui telepon dan sms
3. Survei Kepuasaan Pasien
4. Umpan Balik Keluhan
5. Analisi Tindak Lanjut
1. Koordinasi dengan Tim Audit Internal
2. Membuat perencanaan audit
3. Membuat instrumen audit
4. Pelaksanaan audit internal
5. Analisis hasil audit
6. Tindak lanjut hasil audit
7. Menyusun laporan audit
1. Melakukan identifikasi dan register resiko disetiap
unit pelayanan
2. Melakukan analisis resiko
3. Melakukan penilaian atau grading register resiko
4. Pembuatan profil resiko dan area prioritas resiko
 5. Melakukan analisa dan tindak lanjut
6. Melakukan monitoring dan evaluasi

9 Pelaksanaan 1. Menyusun SOP penanganan dan pelaporan insiden

keselamatan pasien keselamatan pasien
2. Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan pasien
3. Melakukan pelaporan KNC, KPC, dan KTD
4. Melakukan analisa dan tindak lanjut kejadian KNC,
KPC dan KTD
10 Pelaksanaan 1. Membentuk tim MFK
Manajemen Fasilitas 2. Membentuk pedoman dan rencana kerja MFK;
dan Keselamatan 3. Keamanan dan keselamatan
(MFK) Puskesmas 4. Penanggulangan bencana
5. Penanggulangan kebakaran
6. Pengelolaaa B3 dan Limbah B3
7. Pengelolaan sistem utilitas
8. Pemeliharaan peralatan
11 Pelaksanaan program 1. Menyusun program PPI
PPI 2. Sosialisasi PPI
3. Penerapan dan pemantauan pelaksanaan stadar dan
transmisi
4. Surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan
kesehatan
12 Pelaksanaan Kaji 1. Menyusun rencana kaji banding
Banding ke 2. Analasis kaji banding
Puskesmas lain 3. Tindak lanjut hasil kaji banding

13 Pelaporan Kegiatan 1. Menyiapkan laporan peningkatan mutu

Mutu Puskesmas ke 2. Menyampaikan pelaporan melalui rapat lintas program
Kepala Puskesmas dan maupun lintas sektor
Dinas Kesehatan 3. Pelaporan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

A. Cara Melaksanakan Kegiatan
Secara umum pelaksanaan program mutu mengikuti siklus Plan Do Study Action.
B. Sasaran
1. Petugas memiliki komitmen untuk meningkatkan mutu
2. Terwujudnya budaya mutu pelayanan kesehatan
3. Tercapainya 6 sasaran keselamatan pasien
4. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
5. Terlaksananya audit internal
6. Dilakukannya tindak lanjut perbaikan terhadap hasil penilaian kinerja audit
internal, dan pertemuan tinjauan manajemen
7. Meningkatnya kepuasan pelanggan
8. Terlaksananya siklus PDCA dalam rangka mengendalikan dan
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
VI. JADWAL KEGIATAN
Tahun
NO Program Peningkatan Mutu Kegiatan Fe Ap Me Ju Ju Ok No
Jan Mar Agust Sept Des
b r i n l t v
1 Penggalangan komitmen dan pemahaman Untuk meningkatkan mutu
tentang mutu dan keselamatan pasien dan kinerja:
membentuk tim mutu,
√
menyusun rencana program
2 Penetapan Indikator Mutu Puskesmas dan Lokakarya penetapan
program peningkatan mutu prioritas indikator mutu prioritas
Puskesmas puskesmas dan idikator √ √
mutu pelayanan

3 Rapat Tim Mutu Melaksanakan rapat rutin dan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

kondisional
4 Pengukuran indicator Mutu Puskesmas 1. Pengumpulan data indikator √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
mutu Puskesmas

2. Analisa data √ √ √ √
3. Tindak lanjut hasil analisa
dan evaluasi
5 Petemuan Tinjauan Manajemen Pembahasan hasil audit
internal, pembahasan umpan √ √
balik/ keluhan pelanggan,
pembahasan hasil penilaian
kinerja dan mutu, rencana
tindak lanjut, rekomendasi
untuk perbaikan
 Rekomendasi untuk
perbaikan √ √

Menyampaikan hasil
pertemuan tinjauan √ √
manajemen pada pihak
terkait
6 Penanganan Pengaduan Masyarakat 6. Pengumpulan IKH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7. Pengolahakan Kotak Saran,
aduan langsung, aduan
melalui telepon dan sms
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

8. Survei Kepuasaan Pasien √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

9. Umpan Balik Keluhan
√ √ √ √
10. Analisi Tindak Lanjut √ √ √ √
7 Melaksanakan Audit Internal 8. Koordinasi dengan Tim
Audit Internal
√
9. Membuat perencanaan audit
Membuat instrumen audit
Pelaksanaan audit internal
√ √ √ √
1. Analisis hasil audit
2. Tindak lanjut hasil audit √ √ √ √

Menyusun laporan audit √ √ √ √

8 Penyusunan Profil Risiko 7. Melakukan identifikasi dan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
register resiko disetiap unit
 pelayanan
8. Melakukan analisis resiko √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9. Melakukan penilaian atau √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
grading register resiko
10.Pembuatan profil resiko dan
area prioritas resiko √ √ √ √
11.Melakukan analisa dan
tindak lanjut √ √ √ √
12. Melakukan monitoring dan
evaluasi √ √
9 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Menyusun SOP penanganan
dan pelaporan insiden √
keselamatan pasien
Membuat panduan sistem
pencatatan dan pelaporan √
insiden keselamatan pasien

Melakukan pelaporan KNC, √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

KPC, dan KTD
Melakukan analisa dan
tindak lanjut kejadian KNC, √ √ √ √
KPC dan KTD
10 Pelaksanaan Manajemen Fasilitas dan 9. Membentuk tim MFK √
Keselamatan (MFK) Puskesmas 10.Membentuk pedoman dan
rencana kerja MFK;
√
11.Keamanan dan keselamatan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
12.Penanggulangan bencana √
13.Penanggulangan kebakaran √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
14.Pengelola B3 dan Limbah B3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 15.Pengelolaan sistem utilitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
16. Pemeliharaan peralatan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
11 Pelaksanaan program PPI Menyusun program PPI
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Sosialisasi PPI
√ √ √
Penerapan dan pemantauan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelaksanaan stadar dan
transmisi
Surveilans penyakit infeksi
terkait pelayanan kesehatan
Kondisional
12 Pelaksanaan Kaji Banding ke Puskesmas 4. Menyusun rencana kaji
lain banding
√
5. Analasis kaji banding √
6. Tindak lanjut hasil kaji
banding
√
13 Pelaporan Kegiatan Mutu Puskesmas ke 4. Menyiapkan laporan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan peningkatan mutu
Kabupaten 5. Menyampaikan pelaporan
melalui rapat lintas program √ √ √ √
maupun lintas sektor
6. Pelaporan ke Kepala
Puskesmas dan Dinas √ √
Kesehatan
VII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan oleh tim mutu ,dalam
rapat koordinasi tim mutu Puskesmas.

VIII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencapaian indikator mutu dilaporkan setiap bulan

2. Dilakukan pelaporan hasil pelaksanaan kegiatan oleh penanggung jawab audit

internal, penanggung jawab keselamatan pasien dan K3, dan penanggung jawab
Pencegahan dan Pengendalian Penyalkit (PPI) tiap tiga bulan sekali kepada ketua
Mutu dan akan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas

3. Dilakukan pelaporan semesteran dan tahunan hasil realisasi program peningktan

mutu oleh penanggung jawab mutu kepada Kepala Puskesmas untuk selanjutnya
dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Padang Pariaman.

Mengetahui, Kayutanam, 09 Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kayutanam Penanggung Jawab Mutu

Yurika Frimawaty M,SKM drg. Feby Ramadhani

NIP.19770211 200804 2001 NIP.19940212 201903 2017