PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR

UPT PUSKESMAS PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec. Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel70674 Email : pengaron6303@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
UPT PUSKEMAS PENGARON TAHUN 2019

I. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masarakat yang semakin kritis mutu pelayanan Puskesmas tidak hanya
disorot dari aspek klinis medisnya saja tetapi juga dari keselamatan pasien dan
pemberian pelayanannya. Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara
objektif dan sisitematis untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan
terhadap pasien. Menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien, dan
memecahkan masalah yang ada.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang menjadi acuan dalam penyusunan program mutu dan keselamatan pasien
di unit kerja untuk dilaksanakan.

II. LATAR BELAKANG

Meskipun tidak pernah dilaporkan secara tertulis tetapi kejadian kesalahan
identifikasi pasien pada Ruang pendaftaran seringkali terjadi. Petugas masih belum
memahami betapa pentingnya identifikasi yang harus dilakukan sebelum memulai
pelayanan. Karena kesalahan identifikasi tersebut, pasien seringkali memiliki dua
rekam medis sehingga pemantauan pasien tidak bisa berjalan dengan baik. Beberapa
kali kejadian kesalahan pemberian obat juga dialami oleh Pasien, ketidakjelasan
memberikan informasi tentang penggunaan obat juga menjadi kendala dalam
keberhasilan program terapi yang diberikan kepada Pasien.

III. TUJUAN
a. Tujuan umum : Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang
memenuhi standar pelayanan keselamatan pasien dan memberikan kepuasan
kepada pasien.
b. Tujuan khusus :
1. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan SOP
2. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standart pelayanan medik,
keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan

1
 3. Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien melalui
peningkatan kemampuan pemberi layanan kesehatan

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1. Workhsop Penggalangan Lokakarya penggalangan Komitmen dan pemahaman tentang
Komitmen dan Mutu Puskesmas dan Kesemalatan Pasien :
Pemahaman tentang mutu a. Penjelasan Tentang Kewajiban Puskesmas dalam
dan Keselamatan Pasien Peningkatan Mutu
b. Penjelasan Tentang Aturan yang mengatur tentang
Keselamatan Pasien dan sasaran keselamatan Pasien
c. Penggalangan Komitmen untuk ikut serta dalam peningkatan
mutu dan Keselamatan Pasien
2. Program Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian kinerja 1. Memilih dan menetapkan indikator Mutu pelayanan klinis,
pelayanan Klinis keselamatan Pasien
2. Mencatat penilaian indikator mutu pelayanan klinis melalui
sensus harian
3. Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan
4. Melakukan analisis penilaian kinerja pelayanan
5. Tindaklanjut hasil analisis
6. Menetapkan indikator perilaku petugas pelayanan klinis yang
akan dilakukan evaluasi
7. Melakukan penilaian indikator perilaku, mengevaluasi dan
melakukan tindaklanjut
b. Sasaran Keselamatan 1. Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan insiden
Pasien keselamatan Pasien
2. Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
3. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD dan
KNC
4. Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
5. Melakukan tindak lanjut
c. Manajemen Resiko 1. Mengidentifikasi resiko yang mungkin terjadi saat pelayanan
2. Melakukan analisis dan tindak lanjut resiko pelayanan
3. Menetapkan area prioritas
d. Diklat PMKP Eksternal 1. Menyusun permohonan diklat PMKP
dan internal 2. Melaksanakan diklat PMKP
3. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat PMKP
e. Peningkatan Mutu 1. Identifikasi resiko Pelayanan Laboratorium

2
 Pelayanan Laboratorium 2. Analisis resiko dan tindaklanjut
3. Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di Laboratorium
4. Pemantauan penggunaan APD di Lab
5. Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal
6. Pelaksanaan Pemantapan Mutu Eksternal
f. Peningkatan Mutu 1. Identifikasi resiko pelayanan obat
Pelayanan Obat 2. Analisis resiko dan tindak lanjutnya
3. Pemantauan penyediaan obat
4. Melakukan Penataan dan Penyusunan Obat
5. Melakukan Evaluasi terhadap Kelengkapan Blanko Resep
g. Peningkatan Mutu 1. Identifikasi resiko pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medis
Pendaftaran-RM 2. Analisis resiko dan tindak lanjutnya
3. Melakukan pemantauan waktu tunggu Pasien
4. Melakukan Penataan Rekam Medis sesuai family Folder
h. Peningkatan Mutu 1. Identifikasi resiko pelayanan
Pelayanan Pemeriksaan 2. Analisis resiko dan tindak lanjutnya
Umum 3. Melakukan Evaluasi Ruangan dan Alur Pelayanan Poli
Umum guna meningkatkan Keefektifan pelayanan
Pemeriksaan Umum
i. Peningkatan Mutu 1. Identifikasi resiko pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Kesehatan Gigi dan 2. Analisis resiko dan tindak lanjutnya
Mulut 3. Meningkatkan penggunaan APD
4. Mengkaji Ulang Penggunaan Alat serta cara
membersihkannya
5. Melakukan evaluasi terhadap penggunaan Informed conset
j. Peningkatan Mutu KIA- 1. Identifikasi resiko pelayanan KIA-KB-MTBS
KB-MTBS 2. Analisis resiko dan tindak lanjutnya
3. Melakukan Evaluasi penataan Ruang guna peningkatan
mutu Pemeriksaan KIA-KB-MTBS
4. Melakukan Evaluasi Pelayanan yang diberikan MTBS
k. Peningkatan Mutu Gizi 1. Identifikasi resiko pelayanan
2. Analisis resiko dan tindak lanjutnya
3. Meningkatkan Cakupan balita, anak yang dilakukan
pemantauan status Gizi
l. Peningkatan Mutu 1. Identifikasi resiko pelayanan
Tindakan 2. Analisis resiko dan tindak lanjutnya
Kegawatdaruratan 3. Mengkaji Ulang Penggunaan Alat serta cara
membersihkannya
4. Melakukan Evaluasi penataan Ruang guna peningkatan

3
 mutu Pemeriksaan

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

a. Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan Keselamatan Pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action (PDCA)
b. Pencatatan setiap indikator klinis dilakukan oleh perawat dan petugas disetiap unit
pelayanan yang terkait dengan indikator klinis masing-masing
c. Indikator klinis tersebut dicatat setiap harinya dan direkap oleh Kepala Ruangan
d. Untuk pemantauan, dan pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan pada Ketua
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)
e. Ketua tim PMKP, bertanggungjawab mengkoordinasi pengumpulan data indikator
klinis yang sudh dicatat dan direkapitulasi oleh setiap unit pelayanan dan dianalisa
pada akhir bulan
f. Ketua Tim PMKP melaporkan kegiatan peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
pada Wakil Manajemen Mutu

VI. SASARAN
a. Komitmen Staff Puskesmas Pengaron untuk meningkatkan Mutu
b. Tersusunnya indikator mutu dan perilaku dalam pemberian layanan
c. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
d. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
e. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
f. Terlaksananya diklat PMKP
g. Seluruh unit pelayanan minimal melakukan satu siklus PDCA untuk menyelesaikan
permasalahan yang ada

VII. JADWAL KEGIATAN

No Kegiatan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Rapat Tim Manajemen X X
2. Penetapan indikator Mutu X
Klinis
3. Perhitungan indikator Mutu X X X X X X X
Klinis
4. Form pencatatan dan pelaporan X X X X X X X
5. Evaluasi dan Tindak lanjut X X
sasaran mutu klinis dan

4
 keselamatan pasien
6. Rapat Koordinasi X X

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

1. Setiap bulan Tim Manajemen Mutu Pasien melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan
keselamatan pasien di unit kerja
2. Setiap 3 bulan Tim Manajemen Mutu Pasien membuat laporan pelaksanaan kegiatan
keselamatan untuk kepala Puskesmas
3. Evaluasi untuk melihat pencapaian pindikator mutu dan rencana program
dilaksanakan setiap akhir tahun
IX. PENCATATAN. PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan ini merupakan laporan dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan. Pencatatan dilakukan setiap menemukan kasus KTD, KTC, KPC
dan KNC. Pelaporan dilaksanakan setiap 3 bulan sekali, kemudian dievaluasi setiap kali
ada pelaporan untuk mencegah kejadian terulang kembali.

Pengaron, ...............................
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pengaron Penanggung Jawab Program/Kegiatan
Kecamatan Pengaron Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

H.Alfiansyah S.Kep Drg. Sindi Sativa Prasetyo

NIP. 19690929 199003 1 012 NIP. 19920805 201903 2 019