DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LINGKAR TIMUR
Alamat : Jl.Jeruk I No.01 Perumnas Lingkar Timur Kel. Lingkar Timur Telp. 0821-7855-7652 Email: uptdpkmlt01@gmail.Com
1. DATA PELAPOR
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Bagian/Unit :
2. RINCIAN KEJADIAN
Tanggal : Jam :
Lokasi Kejadian :
Jenis Tumpahan / Paparan :
Apakah Tumpahan Mengenai Seseorang ?
Ya Tidak
Apakah Kejadian Pernah Terjadi Sebelumnya ?
Ya Tidak
Kronologi Kejadian