LOGO

DINAS KESEHATAN
DISESUAIKAN
UPTD PUSKESMAS DEF
Jl. Pemuda No. 98 Telp./Fax. (0298) 321124 DEF, Kab. ABC
Kode Pos : 50771 email : puskesmasDEF@gmail.com

CHECKLIST PEMANTAUAN KETERSEDIAAN SUMBER AIR, LISTRIK , GAS MEDI

SELAMA 7 HARI 24 JAM
BULAN :
TANGGAL
NO Sistem Utilitas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 SUMBER AIR

2 LISTRIK

3 GAS MEDIS

Keterangan :

P = TERSEDIA

X = TIDAK TERSEDIA

PJ Bangunan Sarana dan peralatan

Isro'iati Amalia, S Tr.Kes

NIP. 198205142002122002
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas DEF

dr. Rr Rismayanti
NIP. 197702172010012001
HATAN
MAS DEF
98) 321124 DEF, Kab. ABC
esmasDEF@gmail.com

EDIAAN SUMBER AIR, LISTRIK , GAS MEDIS

A 7 HARI 24 JAM

TANGGAL

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

DEF,

Petugas Pemantau

Priadi
NIP. 197903102009011001