PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT
Jln.Dahlia PUSKESMAS
No.13 KARANGREJO
Desa Karangrejo Telp.(0355) 328810

E-mail : karangrejo.puskesmas@gmail.com
TULUNGAGUNG

REGISTER MANAJEMEN RISIKO & KESELAMATAN KESEHATAN KERJA

UPT PUSKESMAS KARANGREJO TAHUN 2022
UNIT :

BULAN :

TANGGGAL
NO IDENTIFIKASI RESIKO KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Pasien

Resiko pasien jatuh/ terpeleset

Pasien salah dalam mengantri

ruangan

Antrian pasien terlewati

Pasien menularkan infeksi ke

orang
Pasien syok

Kekerasan pasien

Kekurangan informasi

Tertukar hasil Lab

Pasien menangis

Lengan pasien bengkak

2 Petugas

Kesalahan identifikasi pasien

Tertusuk jarum

Terkena percikan darah

Terkena tumpahan spesimen

 TANGGGAL
NO IDENTIFIKASI RESIKO KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Terkena glass kaca

Tumpahan bahan kimia

Terpapar infeksi

Keterlambatan penyerahan hasil

Tertukar hasil Lab

Kerusakan reagen

3 Lingkungan

Suplay air kurang lancar

Listrik mati terlalu lama

Tegangan listrik tidak stabil

Konsleting listrik

Peralatan belum terkalibrasi

Kontaminasi zat kimia

AC bocor

Pembuangan sampah medis dan

non medis yang tidak pada
tempatnya

Plafon retak

Kebakaran ruangan

Kehilangan/ pencurian

Karangrejo,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Karangrejo Penanggung Jawab Ruangan

dr. Nanik Azizah

 TANGGGAL
NO IDENTIFIKASI RESIKO KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NIP. 19780801 200701 2 015 (................................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGREJO
Jln.Dahlia No.13 Desa Karangrejo Telp.(0355) 328810

E-mail : karangrejo.puskesmas@gmail.com
TULUNGAGUNG

REGISTER MANAJEMEN RISIKO & KESELAMATAN KESEHATAN KERJA

UPT PUSKESMAS KARANGREJO TAHUN 2022
UNIT :

BULAN :

TANGGGAL
NO IDENTIFIKASI RESIKO KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Pasien

Resiko pasien jatuh/ terpeleset

Pasien salah dalam mengantri

ruangan

Antrian pasien terlewati

Perdarahan pasca cabut gigi

Pasien tidak mengambil obat

Trismus

Pasien menangis

2 Petugas

Kesalahan identifikasi pasien

Pengisian rekam medik tidak lengkap

Tertusuk jarum suntik

Terkena pecahan kaca botol ampul

Percikan air ludah

Terpapar infeksi

3 Lingkungan/ Sarpras
 TANGGGAL
NO IDENTIFIKASI RESIKO KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Suplay air kurang lancar

Listrik di poli gigi mati

Listrik mati terlalu lama

Konsleting listrik

Lampu dental unit redup

Peralatan belum terkalibrasi

Ac bocor
Pembuangan sampah medis dan
non medis yang tidak sesuai pada
tempatnya
Infeksi nosokimial

Kebakaran ruangan

Kehilangan/ pencurian

Karangrejo,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Karangrejo Penanggung Jawab Ruangan

dr. Nanik Azizah

NIP. 19780801 200701 2 015 (................................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGREJO
Jln.Dahlia No.13 Desa Karangrejo Telp.(0355) 328810

E-mail : karangrejo.puskesmas@gmail.com
TULUNGAGUNG

REGISTER MANAJEMEN RISIKO & KESELAMATAN KESEHATAN KERJA

UPT PUSKESMAS KARANGREJO TAHUN 2022
UNIT :
BULAN :

TANGGGAL
NO IDENTIFIKASI RESIKO KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Pasien

Resiko pasien jatuh/ terpeleset

Pasien salah dalam mengantri

ruangan

Antrian pasien terlewati

Terlalu kencang dalam membalut

luka

Pasien menularkan infeksi ke orang

Pasien syok

Kekerasan pasien

Kekurangan informasi

2 Petugas

Kesalahan identifikasi pasien

Pengisian rekam medik kurang

lengkap

Tertusuk jarum suntik

Terkena pecahan kaca botol ampul

Resiko tertular penyakit

 TANGGGAL
NO IDENTIFIKASI RESIKO KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Resiko petugas jatuh/ terpeleset

Paparan cairan tubuh

Kekerasan pasien pada petugas

(marah)

3 Lingkungan/ Sarpras

Suplay air kurang lancar

Listrik mati terlalu lama

Konsleting listrik

Kabel berserakan

Peralatan belum terkalibrasi

Pembuangan sampah medis dan

non medis yang tidak sesuai pada
tempatnya

Ruangan pengap

Ruangan bising

Kehilangan/ pencurian

Karangrejo,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Karangrejo Penanggungjawab Ruangan

dr. Nanik Azizah

NIP. 19780801 200701 2 015 (....................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGREJO
Jln.Dahlia No.13 Desa Karangrejo Telp.(0355) 328810

E-mail : karangrejo.puskesmas@gmail.com
TULUNGAGUNG

REGISTER MANAJEMEN RISIKO & KESELAMATAN KESEHATAN KERJA

UPT PUSKESMAS KARANGREJO TAHUN 2022
UNIT :

BULAN :

TANGGGAL
NO IDENTIFIKASI RESIKO KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pasien

Resiko pasien jatuh/ terpeleset

Pasien salah dalam mengantri

ruangan
Terlalu kencang dalam membalut
luka
Pasien menularkan infeksi ke
orang

Pasien syok

Kekerasan pasien

Kekurangan informasi

2 Petugas

Kesalahan identifikasi

Pengisian rekam medik tidak

lengkap

Kesalahan tindakan

Tertusuk jarum suntik

Terkena pecikan darah

Paparan Infeksi
 TANGGGAL
NO IDENTIFIKASI RESIKO KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Terkena pecahan kaca botol
ampul

Kekerasan pasien pada petugas

(marah)

3 Lingkungan/ Sarpras

Suplay air kurang lancar

Listrik di UGD mati

Listrk mati terlalu lama

Konsleting listrik

Kabel berserakan

Peralatan belum terkalibrasi

Ac bocor

Pembuangan sampah medis dan

non medis yang tidak sesuai pada
tempatnya

Infeksi nosokimial

Ruangan pengap

Ruangan bising

Kehilangan/ pencurian

Karangrejo,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Karangrejo Penanggungjawab Ruangan

dr. Nanik Azizah

NIP. 19780801 200701 2 015 (....................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGREJO
Jln.Dahlia No.13 Desa Karangrejo Telp.(0355) 328810

E-mail : karangrejo.puskesmas@gmail.com
TULUNGAGUNG

REGISTER MANAJEMEN RISIKO & KESELAMATAN KESEHATAN KERJA

UPT PUSKESMAS KARANGREJO TAHUN 2022
UNIT :

BULAN :

TANGGGAL
NO IDENTIFIKASI RESIKO KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Pasien

Resiko pasien jatuh/ terpeleset

Terlalu kencang dalam membalut

luka
Pasien menularkan infeksi ke
orang

Pasien syok

Kekerasan pasien

Kekurangan informasi

2 Petugas

Kesalahan identifikasi
Pengisian rekam medik tidak
lengkap
Kesalahan tindakan

Tertusuk jarum suntik

Terkena pecikan darah

Paparan Infeksi
Terkena pecahan kaca botol
ampul
 TANGGGAL
NO IDENTIFIKASI RESIKO KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kekerasan pasien pada petugas
(marah)

3 Lingkungan/ Sarpras

Suplay air kurang lancar

Listrik di rawat inap

Listrik mati terlalu lama

Konsleting listrik

Peralatan belum terkalibrasi

Ac bocor

Pembuangan sampah medis dan

non medis yang tidak sesuai pada
tempatnya

Infeksi nosokimial

Ruangan pengap

Ruangan bising

Kehilangan/ pencurian

Karangrejo,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Karangrejo Penanggungjawab Ruangan

dr. Nanik Azizah

NIP. 19780801 200701 2 015 (....................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGREJO
Jln.Dahlia No.13 Desa Karangrejo Telp.(0355) 328810

E-mail : karangrejo.puskesmas@gmail.com
TULUNGAGUNG

REGISTER MANAJEMEN RISIKO & KESELAMATAN KESEHATAN KERJA

UPT PUSKESMAS KARANGREJO TAHUN 2022
UNIT :

BULAN :

TANGGGAL
NO IDENTIFIKASI RESIKO KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Pasien

Resiko pasien jatuh/ terpeleset

Pasien salah dalam mengantri

ruangan

Antrian pasien terlewati

Pasien menularkan infeksi ke
orang
Pasien syok

Kekerasan pasien

Tertukar kartu identitas

2 Petugas

Kesalahan identifikasi pasien

Pengisian rekam medik kurang

lengkap
Tertusuk jarum suntik

Paparan cairan tubuh

Resiko terkena pecahan kaca

botol ampul

Resiko luka kena mess/bisturi

 TANGGGAL
NO IDENTIFIKASI RESIKO KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kekerasan pasien pada petugas
(marah)

3 Lingkungan/ Sarpras

Suplay air kurang lancar

Listrik mati terlalu lama

Konsleting Listrik

Peralatan belum terkalibrasi

Ac bocor

Pembuangan sampah medis dan

non medis yang tidak sesuai
pada tempatnya

Resiko infeksi nosokimial

Ruangan pengap

Ruangan bising

Dinding berjamur/ lembab

Tempat tidur pasien terlalu tinggi

Kehilangan/ pencurian

Karangrejo,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Karangrejo Penanggungjawab Ruangan

dr. Nanik Azizah

NIP. 19780801 200701 2 015 (....................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGREJO
Jln.Dahlia No.13 Desa Karangrejo Telp.(0355) 328810

E-mail : karangrejo.puskesmas@gmail.com
TULUNGAGUNG

REGISTER MANAJEMEN RISIKO & KESELAMATAN KESEHATAN KERJA

UPT PUSKESMAS KARANGREJO TAHUN 2022
UNIT :
BULAN :
TANGGGAL
NO IDENTIFIKASI RESIKO KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Petugas

Resiko tersengat listrik

Terantuk meja

2 Lingkungan/ Sarpras

Suplay air kurang lancar

Listrik mati terlalu lama

Konsleting listrik

Kertas berserakan

Cahaya kurang

Kamar mandi bau

Ruangan pengap

Dinding berjamur/ lembab

Kehilangan/ pencurian

Karangrejo,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Karangrejo Penanggungjawab Ruangan

dr. Nanik Azizah

NIP. 19780801 200701 2 015 (....................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGREJO
Jln.Dahlia No.13 Desa Karangrejo Telp.(0355) 328810

E-mail : karangrejo.puskesmas@gmail.com
TULUNGAGUNG

REGISTER MANAJEMEN RISIKO & KESELAMATAN KESEHATAN KERJA

UPT PUSKESMAS KARANGREJO TAHUN 2022
UNIT :

BULAN :

TANGGGAL
NO IDENTIFIKASI RESIKO KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pasien

Resiko pasien jatuh/ terpeleset

Antrian pasien terlewati

Terbentur meja pendaftaran

Terantuk jendela

Resiko terluka

Tertukar kartu identitas

Kekerasan pasien

2 Petugas

Kesalahan identifikasi pasien

Pengisian rekam medik kurang

lengkap

Tersengat listrik

Resiko tertular penyakit

Kekerasan pasien pada

petugas (marah)

3 Lingkungan/ Sarpras

Suplay air kurang lancar

 TANGGGAL
NO IDENTIFIKASI RESIKO KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Listrik mati terlalu lama

Konsleting Listrik

Kertas berserakan

Ruangan pengap

Ruang tunggu bising

Bau ruangan tidak sedap

Dinding berjamur/ lembab

Kehilangan/ pencurian

Karangrejo,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Karangrejo Penanggungjawab Ruangan

dr. Nanik Azizah

NIP. 19780801 200701 2 015 (....................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGREJO
Jln.Dahlia No.13 Desa Karangrejo Telp.(0355) 328810

E-mail : karangrejo.puskesmas@gmail.com
TULUNGAGUNG

REGISTER MANAJEMEN RISIKO & KESELAMATAN KESEHATAN KERJA

UPT PUSKESMAS KARANGREJO TAHUN 2022
UNIT :

BULAN :

TANGGGAL
NO IDENTIFIKASI RESIKO KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Petugas

Resiko tersengat listrik

Resiko infeksi

2 Lingkungan/ Sarpras

Listrik mati terlalu lama

Konsleting Listrik

Kabel berserakan

Kertas berserakan

Ruangan pengap

Resiko atap bocor

Plafon rusak

Dinding berjamur/ lembab

Kehilangan/ pencurian

Karangrejo,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Karangrejo Penanggungjawab Ruangan

dr. Nanik Azizah

NIP. 19780801 200701 2 015 (....................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGREJO
Jln.Dahlia No.13 Desa Karangrejo Telp.(0355) 328810

E-mail : karangrejo.puskesmas@gmail.com
TULUNGAGUNG

REGISTER MANAJEMEN RISIKO & KESELAMATAN KESEHATAN KERJA

UPT PUSKESMAS KARANGREJO TAHUN 2022
UNIT :
BULAN :
TANGGGAL
NO IDENTIFIKASI RESIKO KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Petugas

Resiko tersengat listrik

Resiko infeksi

2 Lingkungan/ Sarpras

Listrik mati terlalu lama

Konsleting Listrik

Kabel berserakan

Jaringan wifi tidak lancar

Ruangan pengap

Resiko atap bocor

Plafon rusak

Dinding berjamur/ lembab

Kehilangan/ pencurian

Karangrejo,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Karangrejo Penanggungjawab Ruangan

dr. Nanik Azizah

NIP. 19780801 200701 2 015 (....................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGREJO
Jln.Dahlia No.13 Desa Karangrejo Telp.(0355) 328810

E-mail : karangrejo.puskesmas@gmail.com
TULUNGAGUNG

REGISTER MANAJEMEN RISIKO & KESELAMATAN KESEHATAN KERJA

UPT PUSKESMAS KARANGREJO TAHUN 2022
UNIT :
BULAN :
TANGGGAL
NO IDENTIFIKASI RESIKO KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Petugas

Resiko tersengat listrik

Resiko terantuk rak
penyimpanan
2 Lingkungan/ Sarpras

Listrik mati terlalu lama

Konsleting Listrik

Penerangan kurang

Ruangan pengap

Resiko atap bocor

Dinding berjamur/ lembab

Kehilangan/ pencurian

Karangrejo,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Karangrejo Penanggungjawab Ruangan

dr. Nanik Azizah

NIP. 19780801 200701 2 015 (....................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGREJO
Jln.Dahlia No.13 Desa Karangrejo Telp.(0355) 328810

E-mail : karangrejo.puskesmas@gmail.com
TULUNGAGUNG

REGISTER MANAJEMEN RISIKO & KESELAMATAN KESEHATAN KERJA

UPT PUSKESMAS KARANGREJO TAHUN 2022
UNIT :
BULAN :
TANGGGAL
NO IDENTIFIKASI RESIKO KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Petugas

Resiko tersengat listrik

Resiko terantuk rak
penyimpanan

Resiko infeksi

2 Lingkungan/ Sarpras

Listrik mati terlalu lama

Konsleting Listrik

Ruangan sempit

Ruangan pengap

Pencahayaan kurang

Resiko atap bocor

Dinding berjamur/ lembab

Kehilangan/ pencurian

Karangrejo,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Karangrejo Penanggungjawab Ruangan
 dr. Nanik Azizah
NIP. 19780801 200701 2 015 (....................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGREJO
Jln.Dahlia No.13 Desa Karangrejo Telp.(0355) 328810

E-mail : karangrejo.puskesmas@gmail.com
TULUNGAGUNG

REGISTER MANAJEMEN RISIKO & KESELAMATAN KESEHATAN KERJA

UPT PUSKESMAS KARANGREJO TAHUN 2022
UNIT :
BULAN :
TANGGGAL
NO IDENTIFIKASI RESIKO KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pasien
Resiko pasien terjatuh/
terpeleset
Salah pemberian obat

Alergi obat

Salah pemberian dosis

Obat kemasan botol pecah

Pasien mendapatkan obat
Exparied
2 Petugas

Resiko tersengat listrik

Resiko terpapar penyakit

Salah pemberian obat

Salah baca resep

Terkena pecahan kaca

Memberikan obat exparied

3 Lingkungan/ Sarpras

Resiko petugas terjatuh

Listrik mati terlalu lama

 TANGGGAL
NO IDENTIFIKASI RESIKO KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Konsleting Listrik

AC rusak

Ruangan sempit

Ruangan pengap

Pencahayaan kurang

Resiko atap bocor

Dinding berjamur/ lembab

Kebakaran ruangan

Kehilangan/ pencurian

Karangrejo,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Karangrejo Penanggungjawab Ruangan

dr. Nanik Azizah

NIP. 19780801 200701 2 015 (....................................)