PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BALEREJO
Email: pkmbalerejo@gmail.com
Jalan Raya Madiun – Surabaya No. 82 Balerejo Telp. (0351) 383798
BALEREJO 63152

PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN UNIT RUANG PENDAFTARAN

BULAN : 2019

TANGGAL
MENGIDENTIFIKASI
NO JUMLAH
PASIEN DENGAN BENAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah Pasien yang di

1
identifikasi dengan benar

Jumlah Pasien yang di

2
sampling dalam 1 bulan

KEPALA MENGETAHUI
UPT PUSKESMAS BALEREJO, PJ RUANG PENDAFTARAN

drg. RUCAMA TUNGGUL K, M.Kes SETYOWATI

NIP. 19741213 200501 1 004 NIP. 19830817 200801 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BALEREJO
Email: pkmbalerejo@gmail.com
Jalan Raya Madiun – Surabaya No. 82 Balerejo Telp. (0351) 383798
BALEREJO 63152

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS UNIT RUANG PENDAFTARAN

BULAN : 2019

TANGGAL
EFISIENSI DAN
NO JUMLAH
EFEKTIVITAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Waktu Tunggu di Ruang

1
Pendaftaran ≤ 10 menit

Jumlah seluruh Pasien yang

2 disampling dalam 1 bulan
(10% dari Kunjungan)

KEPALA MENGETAHUI
UPT PUSKESMAS BALEREJO, PJ RUANG PENDAFTARAN

SETYOWATI
drg. RUCAMA TUNGGUL K, M.Kes NIP. 19830817 200801 2 011
NIP. 19741213 200501 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BALEREJO
Email: pkmbalerejo@gmail.com
Jalan Raya Madiun – Surabaya No. 82 Balerejo Telp. (0351) 383798
BALEREJO 63152

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS UNIT RUANG PENDAFTARAN

BULAN : 2019

TANGGAL
NO KENYAMANAN PASIEN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pasien yg puas saat

1 disurvei

Kepuasan
Pasien
Jumlah pasien yg
2 disurvei

KEPALA MENGETAHUI
UPT PUSKESMAS BALEREJO, PJ RUANG PENDAFTARAN

drg. RUCAMA TUNGGUL K, M.Kes SETYOWATI

NIP. 19741213 200501 1 004 NIP. 19830817 200801 2 011