DPEMERINTAH KABUPATEN BOJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESONGO
JL. RAYA KESONGO NO.322 KECAMATAN KEDUNGA
BOJONEGORO
Email : puskesmask

CEK LIST KEBERSIHAN TOILET

Area Kebersihan :
Bulan : Januari 2022

No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Menyikat lantai
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih
3 Membersihkan tempat sampah
Membersihkan saringan (saluran) air
4
dari kotoran yang menyumbat
5 Membersihkan dinding-dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Menguras bak/ember
8 Mengecek kelayakan fungsi kran air
9 Mengecek alat/perlengkapan toilet
Mengecek kelayakan fungsi engsel, gagang,
10
kunci, gembok, gerendel pintu
11 Mengecek fungsi saklar dan lampu

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan
(-) : Tidak berlaku, (×) : Tidak dilaksanakan, (√) : Dilaksanakan
Men
Kepala Pusk

dr. Aulia
NIP. 197906
ABUPATEN BOJONEGORO
S KESEHATAN
SMAS KESONGO
322 KECAMATAN KEDUNGADEM (62195)
JONEGORO
Email : puskesmask9@gmail.com

KEBERSIHAN TOILET

Tanggal
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kesongo Petugas Sanitasi

dr. Aulia Mustika Devi Dwi Wahyuni Hastono Putri, A.Md. Kes
NIP. 19790604 201001 2 003 NIP. 19981026 202204 2 001
 DPEMERINTAH KABUPATEN BOJO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESONGO
JL. RAYA KESONGO NO.322 KECAMATAN KEDUNGA
BOJONEGORO
Email : puskesmask

CEK LIST KEBERSIHAN TOILET

Area Kebersihan :
Bulan : Februari 2021

No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Menyikat lantai
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih
3 Membersihkan tempat sampah
Membersihkan saringan (saluran) air
4
dari kotoran yang menyumbat
5 Membersihkan dinding-dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Menguras bak/ember
8 Mengecek kelayakan fungsi kran air
9 Mengecek alat/perlengkapan toilet
Mengecek kelayakan fungsi engsel, gagang,
10
kunci, gembok, gerendel pintu
11 Mengecek fungsi saklar dan lampu

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan
(-) : Tidak berlaku, (×) : Tidak dilaksanakan, (√) : Dilaksanakan
Men
Kepala Pusk

dr. Aulia
NIP. 197906
ABUPATEN BOJONEGORO
S KESEHATAN
SMAS KESONGO
322 KECAMATAN KEDUNGADEM (62195)
JONEGORO
Email : puskesmask9@gmail.com

KEBERSIHAN TOILET

Tanggal
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kesongo Petugas Sanitasi

dr. Aulia Mustika Devi Dwi Wahyuni Hastono Putri, A.Md. Kes
NIP. 19790604 201001 2 003 NIP. 19981026 202204 2 001
 DPEMERINTAH KABUPATEN BOJO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESONGO
JL. RAYA KESONGO NO.322 KECAMATAN KEDUNGA
BOJONEGORO
Email : puskesmask

CEK LIST KEBERSIHAN TOILET

Area Kebersihan :
Bulan : Maret 2021

No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Menyikat lantai
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih
3 Membersihkan tempat sampah
Membersihkan saringan (saluran) air
4
dari kotoran yang menyumbat
5 Membersihkan dinding-dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Menguras bak/ember
8 Mengecek kelayakan fungsi kran air
9 Mengecek alat/perlengkapan toilet
Mengecek kelayakan fungsi engsel, gagang,
10
kunci, gembok, gerendel pintu
11 Mengecek fungsi saklar dan lampu

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan
(-) : Tidak berlaku, (×) : Tidak dilaksanakan, (√) : Dilaksanakan
Men
Kepala Pusk

dr. Aulia
NIP. 197906
ABUPATEN BOJONEGORO
S KESEHATAN
SMAS KESONGO
322 KECAMATAN KEDUNGADEM (62195)
JONEGORO
Email : puskesmask9@gmail.com

KEBERSIHAN TOILET

Tanggal
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kesongo Petugas Sanitasi

dr. Aulia Mustika Devi Dwi Wahyuni Hastono Putri, A.Md. Kes
NIP. 19790604 201001 2 003 NIP. 19981026 202204 2 001
 DPEMERINTAH KABUPATEN BOJO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESONGO
JL. RAYA KESONGO NO.322 KECAMATAN KEDUNGA
BOJONEGORO
Email : puskesmask

CEK LIST KEBERSIHAN TOILET

Area Kebersihan :
Bulan : April 2021

No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Menyikat lantai
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih
3 Membersihkan tempat sampah
Membersihkan saringan (saluran) air
4
dari kotoran yang menyumbat
5 Membersihkan dinding-dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Menguras bak/ember
8 Mengecek kelayakan fungsi kran air
9 Mengecek alat/perlengkapan toilet
Mengecek kelayakan fungsi engsel, gagang,
10
kunci, gembok, gerendel pintu
11 Mengecek fungsi saklar dan lampu

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan
(-) : Tidak berlaku, (×) : Tidak dilaksanakan, (√) : Dilaksanakan
Men
Kepala Pusk

dr. Aulia
NIP. 197906
ABUPATEN BOJONEGORO
S KESEHATAN
SMAS KESONGO
322 KECAMATAN KEDUNGADEM (62195)
JONEGORO
Email : puskesmask9@gmail.com

KEBERSIHAN TOILET

Tanggal
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kesongo Petugas Sanitasi

dr. Aulia Mustika Devi Dwi Wahyuni Hastono Putri, A.Md. Kes
NIP. 19790604 201001 2 003 NIP. 19981026 202204 2 001
 DPEMERINTAH KABUPATEN BOJO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESONGO
JL. RAYA KESONGO NO.322 KECAMATAN KEDUNGA
BOJONEGORO
Email : puskesmask

CEK LIST KEBERSIHAN TOILET

Area Kebersihan :
Bulan : Mei 2021

No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Menyikat lantai
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih
3 Membersihkan tempat sampah
Membersihkan saringan (saluran) air
4
dari kotoran yang menyumbat
5 Membersihkan dinding-dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Menguras bak/ember
8 Mengecek kelayakan fungsi kran air
9 Mengecek alat/perlengkapan toilet
Mengecek kelayakan fungsi engsel, gagang,
10
kunci, gembok, gerendel pintu
11 Mengecek fungsi saklar dan lampu

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan
(-) : Tidak berlaku, (×) : Tidak dilaksanakan, (√) : Dilaksanakan
Men
Kepala Pusk

dr. Aulia
NIP. 197906
ABUPATEN BOJONEGORO
S KESEHATAN
SMAS KESONGO
322 KECAMATAN KEDUNGADEM (62195)
JONEGORO
Email : puskesmask9@gmail.com

KEBERSIHAN TOILET

Tanggal
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kesongo Petugas Sanitasi

dr. Aulia Mustika Devi Dwi Wahyuni Hastono Putri, A.Md. Kes
NIP. 19790604 201001 2 003 NIP. 19981026 202204 2 001
 DPEMERINTAH KABUPATEN BOJO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESONGO
JL. RAYA KESONGO NO.322 KECAMATAN KEDUNGA
BOJONEGORO
Email : puskesmask

CEK LIST KEBERSIHAN TOILET

Area Kebersihan :
Bulan : Juni 2021

No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Menyikat lantai
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih
3 Membersihkan tempat sampah
Membersihkan saringan (saluran) air
4
dari kotoran yang menyumbat
5 Membersihkan dinding-dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Menguras bak/ember
8 Mengecek kelayakan fungsi kran air
9 Mengecek alat/perlengkapan toilet
Mengecek kelayakan fungsi engsel, gagang,
10
kunci, gembok, gerendel pintu
11 Mengecek fungsi saklar dan lampu

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan
(-) : Tidak berlaku, (×) : Tidak dilaksanakan, (√) : Dilaksanakan
Men
Kepala Pusk

dr. Aulia
NIP. 197906
ABUPATEN BOJONEGORO
S KESEHATAN
SMAS KESONGO
322 KECAMATAN KEDUNGADEM (62195)
JONEGORO
Email : puskesmask9@gmail.com

KEBERSIHAN TOILET

Tanggal
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kesongo Petugas Sanitasi

dr. Aulia Mustika Devi Dwi Wahyuni Hastono Putri, A.Md. Kes
NIP. 19790604 201001 2 003 NIP. 19981026 202204 2 001
 DPEMERINTAH KABUPATEN BOJO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESONGO
JL. RAYA KESONGO NO.322 KECAMATAN KEDUNGA
BOJONEGORO
Email : puskesmask

CEK LIST KEBERSIHAN TOILET

Area Kebersihan :
Bulan : Juli 2021

No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Menyikat lantai
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih
3 Membersihkan tempat sampah
Membersihkan saringan (saluran) air
4
dari kotoran yang menyumbat
5 Membersihkan dinding-dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Menguras bak/ember
8 Mengecek kelayakan fungsi kran air
9 Mengecek alat/perlengkapan toilet
Mengecek kelayakan fungsi engsel, gagang,
10
kunci, gembok, gerendel pintu
11 Mengecek fungsi saklar dan lampu

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan
(-) : Tidak berlaku, (×) : Tidak dilaksanakan, (√) : Dilaksanakan
Men
Kepala Pusk

dr. Aulia
NIP. 197906
ABUPATEN BOJONEGORO
S KESEHATAN
SMAS KESONGO
322 KECAMATAN KEDUNGADEM (62195)
JONEGORO
Email : puskesmask9@gmail.com

KEBERSIHAN TOILET

Tanggal
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kesongo Petugas Sanitasi

dr. Aulia Mustika Devi Dwi Wahyuni Hastono Putri, A.Md. Kes
NIP. 19790604 201001 2 003 NIP. 19981026 202204 2 001
 DPEMERINTAH KABUPATEN BOJO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESONGO
JL. RAYA KESONGO NO.322 KECAMATAN KEDUNGA
BOJONEGORO
Email : puskesmask

CEK LIST KEBERSIHAN TOILET

Area Kebersihan :
Bulan : Agustus 2021

No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Menyikat lantai
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih
3 Membersihkan tempat sampah
Membersihkan saringan (saluran) air
4
dari kotoran yang menyumbat
5 Membersihkan dinding-dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Menguras bak/ember
8 Mengecek kelayakan fungsi kran air
9 Mengecek alat/perlengkapan toilet
Mengecek kelayakan fungsi engsel, gagang,
10
kunci, gembok, gerendel pintu
11 Mengecek fungsi saklar dan lampu

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan
(-) : Tidak berlaku, (×) : Tidak dilaksanakan, (√) : Dilaksanakan
Men
Kepala Pusk

dr. Aulia
NIP. 197906
ABUPATEN BOJONEGORO
S KESEHATAN
SMAS KESONGO
322 KECAMATAN KEDUNGADEM (62195)
JONEGORO
Email : puskesmask9@gmail.com

KEBERSIHAN TOILET

Tanggal
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kesongo Petugas Sanitasi

dr. Aulia Mustika Devi Dwi Wahyuni Hastono Putri, A.Md. Kes
NIP. 19790604 201001 2 003 NIP. 19981026 202204 2 001
 DPEMERINTAH KABUPATEN BOJO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESONGO
JL. RAYA KESONGO NO.322 KECAMATAN KEDUNGA
BOJONEGORO
Email : puskesmask

CEK LIST KEBERSIHAN TOILET

Area Kebersihan :
Bulan : September 2021

No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Menyikat lantai
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih
3 Membersihkan tempat sampah
Membersihkan saringan (saluran) air
4
dari kotoran yang menyumbat
5 Membersihkan dinding-dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Menguras bak/ember
8 Mengecek kelayakan fungsi kran air
9 Mengecek alat/perlengkapan toilet
Mengecek kelayakan fungsi engsel, gagang,
10
kunci, gembok, gerendel pintu
11 Mengecek fungsi saklar dan lampu

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan
(-) : Tidak berlaku, (×) : Tidak dilaksanakan, (√) : Dilaksanakan
Men
Kepala Pusk

dr. Aulia
NIP. 197906
ABUPATEN BOJONEGORO
S KESEHATAN
SMAS KESONGO
322 KECAMATAN KEDUNGADEM (62195)
JONEGORO
Email : puskesmask9@gmail.com

KEBERSIHAN TOILET

Tanggal
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kesongo Petugas Sanitasi

dr. Aulia Mustika Devi Dwi Wahyuni Hastono Putri, A.Md. Kes
NIP. 19790604 201001 2 003 NIP. 19981026 202204 2 001
 DPEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESONGO
JL. RAYA KESONGO NO.322 KECAMATAN KEDUNGADEM (62195)
BOJONEGORO
Email : puskesmask9@gmail.com

CEK LIST KEBERSIHAN TOILET

Area Kebersihan : Toilet Petugas II

Bulan : Oktober 2021

Tanggal
No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih
3 Membersihkan tempat sampah
Membersihkan saringan (saluran) air
4
dari kotoran yang menyumbat
5 Membersihkan dinding-dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Menguras bak/ember
8 Mengecek kelayakan fungsi kran air
9 Mengecek alat/perlengkapan toilet
Mengecek kelayakan fungsi engsel, gagang,
10
kunci, gembok, gerendel pintu
11 Mengecek fungsi saklar dan lampu

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan
(-) : Tidak berlaku, (×) : Tidak dilaksanakan, (√) : Dilaksanakan
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kesongo Petugas Sanitasi

dr. Aulia Mustika Devi Dwi Wahyuni Hastono Putri, A.Md. Kes
NIP. 19790604 201001 2 003 NIP. 19981026 202204 2 001
Toilet Atas
Toilet Rawat Inap
Toilet Pasien
Toilet Petugas 1
Toilet Petugas 2
Toilet UGD
Toilet PONED
 DPEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESONGO
JL. RAYA KESONGO NO.322 KECAMATAN KEDUNGADEM (62195)
BOJONEGORO
Email : puskesmask9@gmail.com

CEK LIST KEBERSIHAN TOILET

Area Kebersihan : Toilet PONED

Bulan : November 2021

Tanggal
No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Menyikat lantai
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih
3 Membersihkan tempat sampah
Membersihkan saringan (saluran) air
4
dari kotoran yang menyumbat
5 Membersihkan dinding-dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Menguras bak/ember
8 Mengecek kelayakan fungsi kran air
9 Mengecek alat/perlengkapan toilet
Mengecek kelayakan fungsi engsel, gagang,
10
kunci, gembok, gerendel pintu
11 Mengecek fungsi saklar dan lampu

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan
(-) : Tidak berlaku, (×) : Tidak dilaksanakan, (√) : Dilaksanakan
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kesongo Petugas Sanitasi

dr. Aulia Mustika Devi Dwi Wahyuni Hastono Putri, A.Md. Kes
NIP. 19790604 201001 2 003 NIP. 19981026 202204 2 001
 DPEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESONGO
JL. RAYA KESONGO NO.322 KECAMATAN KEDUNGADEM (62195)
BOJONEGORO
Email : puskesmask9@gmail.com

CEK LIST KEBERSIHAN TOILET

Area Kebersihan : Toilet Petugas II

Bulan : Desember 2021

Tanggal
No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih
3 Membersihkan tempat sampah
Membersihkan saringan (saluran) air
4
dari kotoran yang menyumbat
5 Membersihkan dinding-dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Menguras bak/ember
8 Mengecek kelayakan fungsi kran air
9 Mengecek alat/perlengkapan toilet
Mengecek kelayakan fungsi engsel, gagang,
10
kunci, gembok, gerendel pintu
11 Mengecek fungsi saklar dan lampu

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan
(-) : Tidak berlaku, (×) : Tidak dilaksanakan, (√) : Dilaksanakan
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kesongo Petugas Sanitasi

dr. Aulia Mustika Devi Dwi Wahyuni Hastono Putri, A.Md. Kes
NIP. 19790604 201001 2 003 NIP. 19981026 202204 2 001