SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

Pasal Ketentuan Data

dalam
SSUK

4.1 & 4.2 Korespondensi Alamat Para Pihak sebagai berikut:

Satuan Kerja Pejabat Penandatanganan Kontrak

(PPK):
Nama : RSUD dr. Rehatta Provinsi Jawa
Tengah
Alamat : Jl. Raya Jepara – Kelet KM. 37,
Kelet, Keling, Jepara
Website : www.rsrehatta.jatengprov.go.id
E-mail : rsrehatta@jatengprov.go.id
Faksimili : (0291) 578161

Penyedia : ........................ [diisi nama badan

usaha/nama KSO]
Nama : .......... [diisi nama yang ttd surat
perjanjian]
Alamat : .......... [diisi alamat Penyedia]
E-mail : .......... [diisi email Penyedia]
Faksimili : .......... [diisi nomor faksimili
Penyedia]

42 & 5.1 Wakil Sah Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:
Para Pihak
Untuk Pejabat Penandatangan Kontrak:
Nama : dr. Agung Pribadi M.Kes.,
M.Si.,Med., Sp.B
Berdasarkan Surat Keputusan
PA/KPA selaku Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) nomor …..
tanggal ……….
Untuk Penyedia:
Nama : .......... [diisi nama yang ditunjuk
menjadi Wakil Sah Penyedia]
Berdasarkan Surat Keputusan
…… nomor .…. tanggal …….
[diisi nomor dan tanggal SK
pengangkatan Wakil Sah
Penyedia]

6.3.b & Pencairan Jaminan dicairkan dan disetorkan pada Kantor Kas
6.3.c 44.4 Jaminan Daerah Provinsi Jawa Tengah.
& 44.6
27.1 Masa Masa Pelaksanaan Pekerjaan selama 270 (dua ratus
Pelaksanaan tujuh puluh) hari kalender terhitung sejak
diterbitkannya Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK).
27.4 Masa a. Zona I (pekerjaan gedung IBS, ICU dan
Pelaksanaan PICU/NICU) diserahkan paling lambat 150
untuk Serah (seratus lima puluh) hari kalender sejak tanggal
Terima SPMK.
 Sebagian b. Zona II (pekerjaan Gedung IGD) diserahkan
Pekerjaan paling lambat 270 (dua ratus tujuh puluh) hari
(Bagian kalender sejak tanggal SPMK.
Kontrak)
33.8 Masa Melakukan pemeliharaan sejak serah terima sampai
Pemeliharaan dengan 180 (seratus delapan puluh) hari sejak serah
terima PHO untuk masing-masing zona.

33.19 Serah Terima Dalam Kontrak ini diberlakukan serah terima

Sebagian pekerjaan sebagian atau secara parsial untuk bagian
Pekerjaan kontrak sebagai berikut:
(Bagian b. Zona I diserahkan paling lambat 150 (seratus
Kontrak) lima puluh) hari kalender sejak tanggal SPMK.
c. Zona II diserahkan paling lambat 270 (dua ratus
tujuh puluh) hari kalender sejak tanggal SPMK.

33.22 Masa Melakukan pemeliharaan sejak serah terima sampai

Pemeliharaan dengan 180 (seratus delapan puluh) hari sejak serah
untuk Serah terima PHO untuk masing-masing zona.
Terima
Sebagian
Pekerjaan
(Bagian
Kontrak)
35.1 Gambar As Gambar ”As built” diserahkan paling lambat 14
Built dan (empat belas) hari kalender dan/atau pedoman
Pedoman pengoperasian dan perawatan/pemeliharaan harus
Pengoperasian diserahkan paling lambat 14 (empat belas) hari
dan kalender setelah Tanggal Penyerahan Pertama
Perawatan/ Pekerjaan, dalam bentuk:
Pemeliharaan 1) 1 (satu) buah external harddisk 1 TB yang berisi
file As Built Drawing, Backup data kuantitas dan
kualitas, dokumentasi foto dan video serta
dokumen lainnya yang terkait;
2) 3 (tiga) set rekaman (hard copy) As Built Drawing
ukuran A3;

Pedoman Pengoperasian dan

Perawatan/Pemeliharaan sekurang-kurangnya
berisi jadwal program pemeliharaan, periode
pelaporan kepada Pengguna Jasa, pemakaian
sumberdaya (personil, bahan dan peralatan) dan
aspek lainnya yang diperlukan.

38.7 Penyesuaian Penyesuaian harga tidak diberlakukan

Harga
45.b Pembayaran Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan
Tagihan SPP oleh Pejabat yang berwenang untuk
menandatangani Kontrak untuk pembayaran tagihan
angsuran adalah 14 (empat belas) hari kerja
terhitung sejak tagihan dan kelengkapan dokumen
penunjang yang tidak diperselisihkan diterima oleh
Pejabat yang berwenang untuk menandatangani
Kontrak
49.(i) Hak dan Hak dan kewajiban Penyedia :
Kewajiban Penyedia berkewajiban menindaklanjuti hasil
Penyedia pemeriksaan oleh Aparat Pemeriksa Intern
Pemerintah / Eksternal, dalam bentuk tindak lanjut
lapangan untuk pekerjaan yang dinilai perlu
perbaikan dan/atau penyetoran ke kas daerah
apabila terdapat kelebihan pembayaran.

56.3 Tindakan Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan

Penyedia yang persetujuan Pejabat yang berwenang untuk
Mensyaratkan menandatangani Kontrak adalah:
Persetujuan a) Melakukan usulan terhadap:
Pejabat
Penandatanga ▪ Reviu/revisi desain.
n Kontrak ▪ Menambah jenis item pekerjaan baru;
▪ Menambah dan/atau mengurangi volume
pekerjaan yang menimbulkan perubahan
total harga kontrak dan/atau nilai
masing-masing lingkup pekerjaan;
▪ Menambah dan/atau mengurangi jumlah
harga kontrak;
▪ Menambah dan/atau mengurangi masa
pelaksanaan kontrak dan/atau mengubah
jadwal pelaksanaan pekerjaan;
▪ Penggantian Personil Manajerial;
▪ Penggantian Peralatan Utama;
▪ Penggantian Spesifikasi Teknis Material.
b) Mengusulkan persetujuan pembayaran prestasi
pekerjaan.
c) Mengusulkan persetujuan material pekerjaan
yang terkait warna, motif, dan tipe di luar
ketentuan kontrak.

56.3 Tindakan Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan

Penyedia yang persetujuan Pengawas Pekerjaan adalah :
Mensyaratkan a) Pelaksanaan pekerjaan:
Persetujuan - pengajuan metode kerja yang bersifat
Pengawas khusus.
Pekerjaan - Ijin pelaksanaan setiap jenis pekerjaan;
- Persetujuan material selain yang
membutuhkan persetujuan Pejabat yang
berwenang untuk menandatangani Kontrak
b) Kegiatan mutu :
- Rencana Mutu Kontrak (RMK);
- Pengujian mutu bahan dan hasil pekerjaan
sebagaiman yang dipersyaratkan dalam
kontrak;
- Perbaikan cacat mutu pekerjaan;
c) Laporan:
Hasil prestasi pekerjaan di lapangan yang
memenuhi volume dan mutu sesuai persyaratan
kontrak.
58 Kepemilikan Penyedia diperbolehkan menggunakan salinan
Dokumen dokumen dan piranti lunak yang dihasilkan dari
Pekerjaan Konstruksi ini dengan pembatasan sebagai
berikut: hanya untuk kepentingan terkait dengan
 kontrak ini selama masa kontrak setelah mendapat
persetujuan tertulis dari Pejabat yang berwenang
untuk menandatangani Kontrak, atau sebagai arsip
dan bukti pengalaman pekerjaan badan usaha.

65 Fasilitas Pejabat yang berwenang untuk menandatangani

Kontrak akan memberikan fasilitas berupa : TIDAK
ADA

66.1.(h) Peristiwa Termasuk Peristiwa Kompensasi yang dapat

Kompensasi diberikan kepada Penyedia adalah sesuai yang telah
tertuang dalam SSUK.

70.1 (e) Besaran Uang Uang muka dapat diberikan paling tinggi sebesar 20%
Muka (dua puluh persen) dari Harga Kontrak dengan
mengajukan surat permohonan uang muka disertai
rincian penggunaan uang muka.
Pengembalian uang muka diperhitungkan berangsur-
angsur pada tahap pembayaran sesuai kemajuan fisik
sebagai berikut :
Angsuran Pengembalian I :
25% x Rp. Besar uang muka = Rp. ………….
Angsuran Pengembalian II :
25% x Rp. Besar uang muka = Rp. ………….
Angsuran Pengembalian III :
25% x Rp. Besar uang muka = Rp. ………….
Angsuran Pengembalian IV :
25% x Rp. Besar uang muka = Rp. ………….
Pembayaran dilakukan setelah penandatanganan
kontrak oleh Kedua Belah Pihak dan Penyedia telah
menyerahkan Jaminan Uang Muka yang diterbitkan
oleh Bank Umum atau Konsorsium Perusahaan
Asuransi Umum/ Konsorsium Lembaga
Penjaminan/Konsorsium Perusahaan Penjaminan
yang mempunyai program asuransi kerugian
(suretyship) sebesar sejumlah Uang muka dan
disertai Rincian penggunaan uang muka.
Pengembalian jaminan uang muka setelah Uang
muka dikembalikan seluruhnya oleh Penyedia.
70.2 (d) Pembayaran Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan
Prestasi cara Termin sebanyak 4 (empat) kali.
Pekerjaan Pembayaran berdasarkan cara tersebut di atas
dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Termin I : Dibayarkan kepada PENYEDIA sebesar
30% dari nilai kontrak apabila PENYEDIA telah
menyelesaikan pekerjaan (Kemajuan Fisik)
mencapai 35%, atau sebesar :
30% x Rp. .........= Rp. ...... (dikurangi) Rp .......... =
Rp ............,- dibuktikan dengan berita acara
pemeriksaan pekerjaan.
b. Termin II : Dibayarkan kepada PENYEDIA sebesar
30% dari nilai kontrak apabila PENYEDIA telah
menyelesaikan pekerjaan (Kemajuan Fisik)
mencapai 65%, atau sebesar :
30% x Rp. .......... = Rp. ...........(dikurangi) Rp ...........
= Rp ................,- dibuktikan dengan berita acara
pemeriksaan pekerjaan dan Berita Acara Serah
 Terima Parsial (BAST Parsial) Hasil Pekerjaan serta
menyerahkan Jaminan Pemeliharaan dari Bank
Umum sebesar 5% dari nilai kontrak pekerjaan
zona 1.
c. Termin III : Dibayarkan kepada PENYEDIA
sebesar 20% dari nilai kontrak apabila PENYEDIA
telah menyelesaikan pekerjaan (Kemajuan Fisik)
mencapai 85%, atau sebesar :
20% x Rp. .........= Rp. ...... (dikurangi) Rp .......... =
Rp ............,- dibuktikan dengan berita acara
pemeriksaan pekerjaan.

d. Termin IV : Dibayarkan kepada PENYEDIA

sebesar 20% dari nilai kontrak apabila PENYEDIA
telah menyelesaikan pekerjaan (Kemajuan Fisik)
mencapai 100%, atau sebesar :
20% x Rp. .......... = Rp. ...........(dikurangi) Rp ...........
= Rp ................,- dibuktikan dengan berita acara
pemeriksaan pekerjaan dan Berita Acara Serah
Terima (BAST) Hasil Pekerjaan serta menyerahkan
Jaminan Pemeliharaan dari Bank Umum sebesar
5% dari nilai kontrak pekerjaan zona 2.

e. Pembayaran melalui Bank ………………….., pada

nomor rekening : …………… atas nama
……………., alamat …………………………….
Adapun pengembalian jaminan pemeliharaan
dilakukan setelah masa pemeliharaan berakhir dan
pekerjaan sudah diserahterimakan untuk kedua
kalinya serta dapat diterima baik oleh Pejabat yang
berwenang untuk menandatangani Kontrak yang
dinyatakan dengan Berita Acara Serah Terima
Pekerjaan Kedua (FHO).

Dokumen penunjang yang disyaratkan untuk

mengajukan tagihan pembayaran prestasi pekerjaan
:
Dokumen yang disiapkan oleh Penyedia dan
disetujui oleh Penyedia Jasa Konsultansi Pengawasan.
1. Backup Perhitungan Kuantitas Pekerjaan
2. Laporan Quality Assurance (QA), berisi
penilaian masing-masing pekerjaan yang
diajukan pembayaran. Laporan memuat
kesimpulan : hasil pekerjaan memenuhi syarat /
tidak memenuhi syarat untuk dilakukan
pembayaran.
3. Foto Dokumentasi pelaksanaan.
4. Laporan K3 Konstruksi
5. Laporan Manajemen Mutu
6. Laporan harian
7. Shop drawings
8. As Built Drawings (setelah prestasi pekerjaan
mencapai 100%)

70.3 (f) Pembayaran Pembayaran unsur bahan dan peralatan di lapangan

Bahan diberlakukan dengan ketentuan sebagai berikut:
 dan/atau a. Ketentuan material on site yang dibayarkan sesuai
Peralatan dengan yang tertuang dalam Syarat-Syarat
Umum Kontrak (SSUK);
b. Jenis material on site yang dibayarkan meliputi:
1. Baja profil Kuda-kuda Atap
2. Trafo
3. PANEL LVMDP
4. Electric Hydrant Pump standar NFPA-20
5. Diesel Hydrant Pump standar NFPA-20
6. Pompa Jockey standar NFPA-20
7. STP Biofiltration Anaerob-Aerob
8. Outdoor unit AC system VRV/F
9. Passenger lift : kapasitas 1000 kg (13 person)
Besaran yang akan dibayarkan untuk pekerjaan-
pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam dari
material on site adalah maksimal 50% dari Harga
Satuan Pekerjaan (HSP).

70.4 (c) Denda akibat Untuk pekerjaan ini besar denda keterlambatan untuk
Keterlambatan setiap hari keterlambatan adalah 1/1000 (satu
perseribu) per hari keterlambatan terhadap nilai
pekerjaan masing-masing zona sebelum PPN.
78.2 Umur a. Bangunan Hasil Pekerjaan memiliki Umur
Konstruksi dan Konstruksi selama 50 (lima puluh) tahun sejak
Pertanggungan Tanggal Penyerahan Akhir Pekerjaan.
terhadap b. Pertanggungan terhadap Kegagalan Bangunan
Kegagalan ditetapkan selama 10 (sepuluh) tahun sejak
Bangunan Tanggal Penyerahan Akhir Pekerjaan.

79.3 Penyelesaian Dalam hal musyawarah untuk mufakat tidak

Perselisihan/ tercapai, maka para pihak sepakat menyelesaikan
Sengketa perselisihan/sengketa melalui Layanan
Penyelesaian Sengketa Kontrak Pengadaan oleh
Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah (LKPP)
LAMPIRAN A SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

DAFTAR HARGA SATUAN TIMPANG*)

Harga
Mata Harga
Satuan Satuan % Terhadap
No Pembayara Kuantitas Satuan HPS Keterangan
Ukuran Penawaran HPS
n (Rp)
(Rp)
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst
Catatan:
*)Didapatkan dari pokja pemilihan (apabila ada)

DAFTAR PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN DAN SUBKONTRAKTOR (apabila

ada)

1) Pekerjaan Utama
Nama Alamat Kualifikasi
Bagian Pekerjaan yang
No Subkontraktor Subkontraktor Subkontraktor* Keterangan
Disubkontrakkan*) **) **) *)

1 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

2 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst
Catatan:
*) Wajib diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sewaktu penyusunan rancangan

kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen

penawaran

2) Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama

Nama Alamat Kualifikasi
Bagian Pekerjaan yang
No Subkontraktor Subkontraktor Subkontraktor* Keterangan
Disubkontrakkan*) **) **) *)

1 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

2 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst
Catatan:
*) Wajib diisi oleh PPK sewaktu penyusunan rancangan kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen

penawaran

DAFTAR PERSONEL MANAJERIAL

Pengalaman
Jabatan
Nama Kerja Sertifikat
dalam Tingkat
No Personel Profesional Kompetensi Keterangan
Pekerjaan Pendidikan/Ijazah**)
Manajerial**) minimal Kerja*)
ini*)
(Tahun) *)
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
 3 Dst
Catatan:
*) Wajib diisi oleh PPK sewaktu penyusunan rancangan kontrak
**)Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen
penawaran

DAFTAR PERALATAN UTAMA

No Nama Merek
Status
Peralatan dan Kapasitas**) Jumlah**) Kondisi**) Keterangan
Kepemilikan**)
Utama*) Tipe**)
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst

Catatan:
*) Wajib diisi oleh PPK sewaktu penyusunan rancangan kontrak
**)Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen
penawaran
 -9-

LAMPIRAN B SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

CONTOH
BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

................. RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

[Logo & Nama Perusahaan] [digunakan untuk usulan penawaran]

DAFTAR ISI

A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi
B. Perencanaan keselamatan konstruksi
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan peraturan perundangan
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi
D. Operasi Keselamatan Konstruksi
D.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D.2 Kesiapan dan tanggapan terhadap kondisi darurat
E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
E.1. Pemantauan dan evaluasi
E.2. Tinjauan manajemen
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi

Paraf I Paraf II Paraf III

 - 10 -

Penjelasan mengenai isi Komitmen Keselamatan Konstruksi poin (A.2) sesuai dengan
format di bawah ini:

[Contoh Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi Badan Usaha Tunggal/Atas Nama

Sendiri]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya ………… [pilih yang
dan atas nama sesuai dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada ……………

[isi sesuai dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen melaksanakan
konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan
memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);
7. Memenuhi 9 (Sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],
[nama lengkap]

Paraf I Paraf II Paraf III

 - 11 -

[Contoh Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi Badan Usaha ber-KSO]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [pilih
yang sesuai dan cantumkan nama]
2. Nama : ............. [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : ……………
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [pilih
yang sesuai dan cantumkan nama]
3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota KSO]

dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada ……………

[isi sesuai dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen melaksanakan
konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan
memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);
7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

[tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],

[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota KSO]

Paraf I Paraf II Paraf III

 12

B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.

TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3

Nama Perusahaan : ..................

Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : .................. halaman : ….. / …..

Tabel 0-1 Contoh Format Tabel IBPRP* CONTOH

Keterangan:
1. PPK mengisi kolom 1, 2 dan 3.
2. PPK mengisi kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” berdasarkan tahapan pekerjaan.
3. Kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” yang diisi oleh PPK berdasarkan tahapan pekerjaan, dimana penyedia
jasa dapat menambahkan uraian pekerjaan dan identifikasi bahaya dari yang sudah dicantumkan oleh PPK berdasarkan
analisis Ahli K3 Konstruksi/Ahli Keselamatan Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi.
4. Kolom 12, 13, 14, 15, dan 16, diisi berdasarkan kondisi pengendalian di lapangan atas dasar penilaian Ahli K3
Konstruksi/Ahli Keselamatan Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi, apabila dinilai tidak ada yang diisikan,
maka dapat ditulis "tidak ada" atau "n/a".

Dibuat oleh,

Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

B.2. Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus)

Tabel Contoh Format Tabel Sasaran Khusus dan Program Khusus

Nama Perusahaan : ..................
Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : .................. CONTOH

Pengendalian Sasaran Program

Risiko (Sesuai
No. Kolom Tabel 6 Uraian Jadwal Indikator Penanggung
IBPRP) Uraian Tolok Sumber Bentuk
Kegiatan Pelaksanaan Pencapaian Jawab
ukur Daya Monitoring

Dibuat oleh,

Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

C. Dukungan Keselamatan Konstruksi

Paraf I Paraf II Paraf III

 13

Tabel. Contoh Jadwal Program Komunikasi

NO Jenis Komunikasi PIC Waktu Pelaksanaan
1 Induksi Keselamatan Konstruksi (Safety
Induction)
2 Pertemuan pagi hari
(safety morning)
3 Pertemuan Kelompok Kerja (toolbox
meeting)
4 Rapat Keselamatan Konstruksi
(construction safety meeting)

D. Operasi Keselamatan Konstruksi

Tabel Contoh Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)

Nama Pekerja : [Isi nama pekerja]

Nama Paket Pekerjaan : …….
Tanggal Pekerjaan : …..s/d……

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:

1 Helm/Safety Helmet √ 4. Rompi Keselamatan/Safety Vest √

2 Sepatu/Safety Shoes √ 5. Masker Pernafasan/Respiratory √
3 Sarung Tangan/Safety Gloves √ 6. …. Dst.

Urutan Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung Jawab

E. Evaluasi Keselamatan Konstruksi

E.1 Pemantauan dan Evaluasi
Tabel Contoh Jadwal Inspeksi dan Audit
Bulan Ke-
No Kegiatan PIC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Inspeksi Keselamatan Konstruksi
2 Patroli Keselamatan Konstruksi
3 Audit internal

Paraf I Paraf II Paraf III