-1-

I. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK KONTRAK

Pasal Ketentuan Data

dalam
SSUK

4.1 & 4.2 Korespondensi Alamat Para Pihak sebagai berikut:

Satuan Kerja PPK : PPK Bidang Pelayaran Dinas

Perhubungan Prov. Jatim
Nama : ANDIKA PRABOWO, ST
Alamat : Jl. Ahmad Yani No. 268
Website : dishub.jatimprov.go.id
E-mail : bidlaut_dishubllaj@yahoo.co.id
Faksimili : 031 8465324

Penyedia : ........................ [diisi nama badan usaha/nama

KSO]
Nama : .......... [diisi nama yang ttd surat
perjanjian]
Alamat : .......... [diisi alamat Penyedia]
E-mail : .......... [diisi email Penyedia]
Faksimili : .......... [diisi nomor faksimili
Penyedia]

4.2 & 5.1 Wakil Sah Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:
Para Pihak
Untuk Pengguna Jasa:
Nama : ANDIKA PRABOWO, ST
Pejabat Pembuat Komitmen Berdasarkan
Surat Keputusan 188.4/652/113.1/2022
tanggal 15 Maret 2022.
Untuk Penyedia:
Nama : .......... [diisi nama yang ditunjuk
menjadi Wakil Sah Penyedia]
Berdasarkan Surat Keputusan ……
nomor .…. tanggal ……. [diisi nomor
dan tanggal SK pengangkatan Wakil Sah
Penyedia]

6.3.b & Pencairan Jaminan dicairkan dan disetorkan pada Pengelola

6.3.c Jaminan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Timur
44.4 &
44.6

27.1 Masa Masa Pelaksanaan selama 90 (Sembilan Puluh) hari

Pelaksanaan kalender terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja yang
tercantum dalam SPMK.
 -2-

27.4 Masa Masa pelaksanaan untuk serah terima berlaku secara

Pelaksanaan keseluruhan pekerjaan dalam kesatuan kontrak
untuk Serah
Terima
Sebagian
Pekerjaan
(Bagian
Kontrak)
33.8 Masa Masa Pemeliharaan berlaku selama 180 [Seratus
Pemeliharaan Delapan Puluh] hari kalender terhitung sejak Tanggal
Penyerahan Pertama Pekerjaan (PHO).

33.19 Serah Terima Serah terima berlaku secara keseluruhan dalam

Sebagian kesatuan kontrak
Pekerjaan
(Bagian
Kontrak)
33.22 Masa Masa pemeliharaan berlaku secara keseluruhan
Pemeliharaan pekerjaan dalam kesatuan kontrak
untuk Serah
Terima
Sebagian
Pekerjaan
(Bagian
Kontrak)
35.1 Gambar As Gambar ”As built” dan/atau pedoman pengoperasian
Built dan dan perawatan/pemeliharaan harus diserahkan paling
Pedoman lambat 14 (Empat Belas) hari kalender setelah Tanggal
Pengoperasian Penyerahan Pertama Pekerjaan.
dan
Perawatan/
Pemeliharaan
38.7 Penyesuaian Penyesuaian harga [Tidak diberikan]
Harga

45.b Pembayaran Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP
Tagihan oleh Pengguna Jasa untuk pembayaran tagihan
angsuran adalah 5 (Lima) hari kerja terhitung sejak
tagihan dan kelengkapan dokumen penunjang yang
tidak diperselisihkan diterima oleh Pengguna Jasa .

49.(i) Hak dan Hak Penyedia :

Kewajiban Mendapatkan akses jalan masuk material
Penyedia Mandapatkan lahan unuk penimbunan material, dan
direksi keet

Kewajiban Penyedia ;
1. Menyerahkan bukti peralatan sesuai isian dalam
Daftar Peralatan meliputi (No.; nama peralatan
(wajib diisi PPK); merk dan type; kapasitas;
jumlah; kondisi; status kepemilikan; keterangan),
2. Menyerahkan Daftar Nama dan pembuktian
kualifikasinya terhadap Personil Manajerial
sesuai yang tercantum dalam penawaran
 -3-

3. Kewajiban sebagaimana No. 1 dan 2 , dibuktikan

pada saat Rapat Persiapan Penunjukan Penyedia
4. Menyerahkan Surat Perjanjian dengan Subkon
terhadap pekerjaan yang disubkonkan, sesuai
dengan dokumen penawaran, sebagai mana
tercantum dalam lampiran SSKK ini.
5. Kewajiban sebagaimana No. 4 dibuktikan pada
saat Rapat Persiapan Penandatangan Kontrak.
6. menyerahkan contoh material kepada konsultan
pengawas untuk diapproval kan kepada pemberi
pekerjaan
7. Menyerahkan Daftar Nama dan pembuktian
kualifikasinya terhadap Personil Teknis Lapangan
sesuai posisinya yang akan ditempatkan selama
pelaksanaan proyek, sesuai posisinya, sebagai
berikut
8. Kewajiban sebagaimana no. 7 dan 8 diserahkan
pada saat Rapat Persiapan Pelaksanaan Kontrak

56.3 Tindakan Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan

Penyedia yang persetujuan Pengguna Jasa adalah: Tindakan lain oleh
Mensyaratkan Penyedia yang memerlukan persetujuan PPK adalah:
Persetujuan 1. Memberikan keterangan kepada pihak luar terkait
Pejabat yang dengan proses pekerjaan konstruksi
berwenang 2. Pergantian subkon
untuk Pergantian personil manajerial
menandatang
ani Kontrak

56.3 Tindakan Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan

Penyedia yang persetujuan Pengawas Pekerjaan adalah:
Mensyaratkan 1. Penggantian mandor lapangan
Persetujuan 2. Penggantian kepala tukang
Pengawas
Pekerjaan

58 Kepemilikan Penyedia diperbolehkan menggunakan salinan

Dokumen dokumen dan piranti lunak yang dihasilkan dari
Pekerjaan Konstruksi ini dengan pembatasan sebagai
berikut:
1. Untuk Pemeriksaan/Audit
2. Untuk Kebutuhan Dokumen sebagai penyedia
pengalaman Penyedia di Paket Pekerjaan Lain

65 Fasilitas Pengguna Jasa akan memberikan fasilitas berupa :

1. Kemudahan bantuan koordinasi kepada stakeholder
terkait
2. Pemakaian berkas-berkas pendukung pelaksanaan
pelelangan untuk dipakai sebagai acuan kerja dalam
pembuatan berkas MC-0, CCO (jika ada) dan
MC-100.
66.1.(h) Peristiwa Termasuk Peristiwa Kompensasi yang dapat diberikan
Kompensasi kepada Penyedia adalah : -

[Sesuai SSUK]

70.1.(e) Besaran Uang Tidak diberikan Uang Muka

 -4-

Muka
70.2.(d) Pembayaran Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara Termin, denga
Prestasi tahapan pembayaran sebagai berikut:
Pekerjaan
Besaran %
Tahapan
pembayaran
No pembayaran Keterangan
dari Harga
(milestone)
Kontrak
1 Termin I 15% Progress
Fisik 20%
2 Termin II 25% Progress
Fisik 45%
3 Termin III 30% Progress
Fisik 75%
4 Termin IV 25% Progress
Fisik 100%
5 Termin V Retensi 5% Pembayaran
dengan
melampirkan
Jaminan
Pemeliharaan

Dokumen penunjang yang disyaratkan untuk mengajukan tagihan

prestasi pekerjaan:
1. Progres Termin
2. Laporan Mingguan yang telah ditandatangani konsultan pengawas
lapangan harus lebih 5% dari prosentase yang ditagihkan
3. Laporan Dokumentasi Pekerjaan
4. Surat Permohonan Tagihan Pembayaran
5. Bukti Perjanjian beserta lampirannya
6. kwitansi Bermaterai
7. E-faktur
8. Bukti Pembayaran pajak online (E-Billing)

70.3.(e) Pembayaran Penentuan dan besaran pembayaran untuk bahan

Bahan dan/atau peralatan yang menjadi bagian permanen dari
dan/atau pekerjaan utama (material on site), ditetapkan sebagai
Peralatan berikut:
Material Onsite dibayar 30% dari keseluruhan bagian
permanen pekerjaan utama.
70.4.(c) Denda akibat Untuk pekerjaan ini besar denda keterlambatan untuk
Keterlambatan setiap hari keterlambatan adalah 1/1000 (satu
perseribu) dari Harga Bagian Kontrak yang tercantum
dalam Kontrak dan belum diserahterimakan apabila
ditetapkan serah terima pekerjaan secara parsial.
78.2 Umur a. Bangunan Hasil Pekerjaan memiliki Umur
Konstruksi dan Konstruksi selama 20 ( Dua Puluh ) tahun sejak
Pertanggungan Tanggal Penyerahan Akhir Pekerjaan.
terhadap [diisi sesuai dengan yang tertuang dalam dokumen
Kegagalan perancangan]
Bangunan Pertanggungan terhadap Kegagalan Bangunan
ditetapkan selama 10 ( Sepuluh ) tahun sejak
Tanggal Penyerahan Akhir Pekerjaan.
 -5-

LAMPIRAN A SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

DAFTAR HARGA SATUAN TIMPANG*)

Harga
Harga %
Mata Satuan Satuan
No Kuantitas Satuan Terhadap Keterangan
Pembayaran Ukuran Penawaran
HPS (Rp) HPS
(Rp)
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst
Catatan:
*)Didapatkan dari pokja pemilihan (apabila ada)

DAFTAR PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN DAN SUBKONTRAKTOR (apabila ada)

1) Pekerjaan Utama
Bagian Pekerjaan
Nama Alamat Kualifikasi
No yang **) **)
Keterangan
*)
Subkontraktor Subkontraktor Subkontraktor**)
Disubkontrakkan
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst
Catatan:
*) Wajib diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sewaktu penyusunan rancangan

kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen

penawaran

2) Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama

Bagian Pekerjaan
Nama Alamat Kualifikasi
No yang **) **)
Keterangan
Subkontraktor Subkontraktor Subkontraktor**)
Disubkontrakkan*)
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst
Catatan:
*) Wajib diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sewaktu penyusunan rancangan

kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen

penawaran
 -6-

DAFTAR PERSONEL MANAJERIAL

Jabatan Pengalaman
Nama Sertifikat
dalam Tingkat Kerja
No Personel Kompetensi Keterangan
Pekerjaan Pendidikan/Ijazah Profesional
Manajerial Kerja*)
ini*) (Tahun)*)
1 ……….. Pelaksana ……….. 2 Tahun SKT Teknisi ………..
Pekerjaan Penghitung
Dermaga / Kuantitas
Pelabuhan Pekerjaan
Sumber
Daya Air –
Kelas I
(TS035)
0 tahun SKA Ahli
K3
Konstruksi
– Utama
Ahli K3
2 ……….. ……….. Atau ………..
Konstruksi
3 tahun SKA Ahli
K3
Konstruksi
– Madya

Catatan:
*) Wajib diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sewaktu penyusunan rancangan

kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen

penawaran

DAFTAR PERALATAN UTAMA

Merek Status
Nama Peralatan Kapasitas Jumlah Kondisi
No dan Kepemilikan Keterangan
Utama*) **) **) **)
Tipe**) **)

1 Excavator ……….. 0,9 m3 2 Unit ……….. ……….. ………..

2 Vibro Roller ≥ 8 Ton 1 Unit
3 Bulldozer ……….. 80-89 1 Unit ……….. ……….. ………..
HP
4 Dump Truck ……….. ≥ 8000 3 Unit ……….. ……….. ………..
kg

Catatan:
*) Wajib diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sewaktu penyusunan rancangan

kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen

penawaran
 -7-

LAMPIRAN B SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

CONTOH
BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

................. RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

[Logo & Nama Perusahaan] [digunakan untuk usulan penawaran]

DAFTAR ISI

A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi
B. Perencanaan keselamatan konstruksi
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan peraturan perundangan
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi
D. Operasi Keselamatan Konstruksi
D.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D.2 Kesiapan dan tanggapan terhadap kondisi darurat
E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
E.1. Pemantauan dan evaluasi
E.2. Tinjauan manajemen
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
 -8-

Penjelasan mengenai isi Komitmen Keselamatan Konstruksi poin (A.2) sesuai dengan
format di bawah ini:

[Contoh Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi Badan Usaha Tunggal/Atas Nama

Sendiri]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya ………… [pilih yang
dan atas nama sesuai dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada

…………… [isi sesuai dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen
melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident,
dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);
7. Memenuhi 9 (Sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],
[nama lengkap]
 -9-

[Contoh Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi Badan Usaha ber-KSO]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [pilih
yang sesuai dan cantumkan nama]
2. Nama : ............. [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : ……………
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [pilih
yang sesuai dan cantumkan nama]
3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota KSO]

dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada

…………… [isi sesuai dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen
melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident,
dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);
7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

[tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],

[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota KSO]

 - 10 -

B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.

TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO

K3

Nama Perusahaan : ..................

Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : .................. halaman : ….. / …..

Tabel I-1 Contoh Format Tabel IBPRP* CONTOH

No. Deskripsi Resiko Persyaratan Pengendalian Penilaian Tingkat Resiko Pengendali Penilaian Sisa Resiko Keterang
Pemenuhan Peraturan Awal Keparahan an Lanjutan an
Keterangan:
Uraian Identifikasi Bahaya (Skenario Bahaya) Jenis Kemungk Keparaha Nilai Tingkat Kemungk Keparaha Nilai Tingkat
Pekerjaan Bahaya inan AN n N (A) Resiko (F Resiko inan AN n N (A) Rsiko (F Resiko
(Tipe (F) x A) (TR) (F) x A) (TR)
Kecelaka
an)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 -13 -14 -15 -16
1 Pekerjaan Pekerja berpotensi tertabrak alat berat,
Reklamasi tercebur ke laut, dan tertimpa material
batu

1. Pejabat Penandatangan Kontrak mengisi kolom 1, 2 dan 3.

2. Pejabat Penandatangan Kontrak mengisi kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” berdasarkan
tahapan pekerjaan.
3. Kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” yang diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak
berdasarkan tahapan pekerjaan, dimana penyedia jasa dapat menambahkan uraian pekerjaan dan identifikasi
bahaya dari yang sudah dicantumkan oleh Pejabat Penandatangan Kontrak berdasarkan analisis Ahli K3
Konstruksi/Ahli Keselamatan Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi.
4. Kolom 12, 13, 14, 15, dan 16, diisi berdasarkan kondisi pengendalian di lapangan atas dasar penilaian Ahli
K3 Konstruksi/Ahli Keselamatan Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi, apabila dinilai tidak
ada yang diisikan, maka dapat ditulis "tidak ada" atau "n/a".

Dibuat oleh,

Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

 - 11 -

B.2. Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus)

Tabel Contoh Format Tabel Sasaran Khusus dan Program Khusus

Nama Perusahaan : ..................
Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : .................. CONTOH

Pengendalian Sasaran Program

Risiko (Sesuai
No. Kolom Tabel 6 Uraian Jadwal Indikator Penanggung
IBPRP) Uraian Tolok Sumber Bentuk
Kegiatan Pelaksanaan Pencapaian Jawab
ukur Daya Monitoring

Dibuat oleh,

Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

C. Dukungan Keselamatan Konstruksi

Tabel. Contoh Jadwal Program Komunikasi

NO Jenis Komunikasi PIC Waktu Pelaksanaan
1 Induksi Keselamatan Konstruksi (Safety
Induction)
2 Pertemuan pagi hari
(safety morning)
3 Pertemuan Kelompok Kerja (toolbox
meeting)
4 Rapat Keselamatan Konstruksi
(construction safety meeting)

D. Operasi Keselamatan Konstruksi

Tabel Contoh Analisis Keselamatan Pekerjaan ( Job Safety Analysis)

Nama Pekerja : [Isi nama pekerja]

Nama Paket Pekerjaan : …….
Tanggal Pekerjaan : …..s/d……

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:

1 Helm/Safety Helmet 4. Rompi Keselamatan/Safety Vest

2 Sepatu/Safety Shoes 5. Masker Pernafasan/Respiratory
3 Sarung Tangan/Safety Gloves 6. …. Dst.

Urutan Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung Jawab

 - 12 -

E. Evaluasi Keselamatan Konstruksi

E.1 Pemantauan dan Evaluasi
Tabel Contoh Jadwal Inspeksi dan Audit
Bulan Ke-
No Kegiatan PIC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Inspeksi Keselamatan Konstruksi
2 Patroli Keselamatan Konstruksi
3 Audit internal