CEKLIS PEMELIHARAAN INSTALASI AIR BERSIH

RS JANTUNG HASNA MEDIKA KUNINGAN

BULAN …………………………
STAN-
NO. ITEM KONDISI SAAT INI KETERANGAN
DAR

1. Persediaan Air Tandon:

a. Tandon atas >75%
> 75%
2. Persediaan Air Ground Tank
a. Ketersediaan >75%
b. > 75%
c. Baik  Baik  Rusak
3. Fungsi Pompa Air Sumur: Baik  Baik  Rusak
a. Pompa Sumur 1 Baik  Baik  Rusak
b. Pompa atas tandon Baik  Baik  Rusak
c Kelistrikan Pompa Baik  Baik  Rusak
4. Fungsi Pompa Air Ground Tank Baik  Baik  Rusak
a. Pompa dorong Ground Tank Baik  Baik  Rusak
b. Kelistrikan Pompa Baik  Baik  Rusak
c. Kering / Tidak terkana air Baik  Baik  Rusak
5. Pembersihan Tandon.
a. Tandon Air atas Bersih  Bersih  Kotor
b. Tandon Ground Tank Bersih  Bersih  Kotor
6.
Bersih  Bersih  Kotor
Bersih  Bersih  Kotor

Catatan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………

Mengetahui Tanggal :
Manajer Umum Petugas :
IPSRS

Engga Purnama, SE
…………………………………………
 CEKLIS PEMELIHARAAN PERPIPAAN DAN KRAN AIR BERSIH
RS JANTUNG HASNA MEDIKA KUNINGAN
BULAN ………………………
NO. ITEM LOKASI STAN-DAR KONDISI SAAT INI KETERANGAN

1. Baik  Baik  Rusak

 Baik  Rusak
 Baik  Rusak
2.  Baik  Rusak
 Baik  Rusak
 Baik  Rusak
 Baik  Rusak
3.  Baik  Rusak
 Baik  Rusak
 Baik  Rusak
 Baik  Rusak
4.  Baik  Rusak
 Baik  Rusak
 Baik  Rusak
 Baik  Rusak
5.  Baik  Rusak
 Baik  Rusak
 Baik  Rusak
6.  Baik  Rusak
 Baik  Rusak
 Baik  Rusak

Catatan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
………
……………………
………………………………………………………………………………………………

Mengetahui Tanggal :
Manajer Umum Petugas :
IPSRS

Engga Purnama, SE

…………………………………………
 CEKLIS PEMELIHARAAN WATER HEATER

RS JANTUNG HASNA MEDIKA KUNINGAN BULAN.................., 20……

No.Inventaris : Merk :
Nama Alat : WATER HEATER Tipe/Model :
Lokasi : No.Seri :
Tahun Beli : Kapasitas : liter

STAN-
NO. ITEM KONDISI SAAT INI KETERANGAN
DAR

1. Power/Sumber Listrik
a. Fisik Kabel Baik  Baik  Rusak
b. Koneksi ke sumber listrik Baik  Baik  Rusak

2. Heater
a. Kebersihan Bersih  Bersih  Kotor
b. Fisik Alat (bocor, dll) Baik  Baik  Rusak

3. Instalasi dan Kran

a. Instalasi/perpipaan Baik  Baik  Rusak
b. Kran air Baik  Baik  Rusak

4. Tes Fungsi Alat Baik  Baik  Rusak

Catatan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui Tanggal :
Manajer Umum Petugas :

Engga Purnama, SE

…………………………………………
 CEKLIS PEMELIHARAAN MESIN POMPA
RS JANTUNG HASNA MEDIKA KUNINGAN
BULAN …….. , 20…..
No.Inventaris : Merk :
Nama Alat : Tipe/Model :
Lokasi : No.Seri :
Tahun Beli : Kapasitas : liter

STAN-
NO. ITEM KONDISI SAAT INI KETERANGAN
DAR

1. Power/Sumber Listrik

a. Fisik Kabel Baik  Baik  Rusak

b. Koneksi ke sumber listrik Baik  Baik  Rusak

2. Kipas Motor
a. Terdapat tutup Ya  Ya  Tidak
b. Putaran Baik  Baik  Rusak

3. Lokasi pemasangan
Kering, tidak terkena/terendam
a. Baik  Baik  Rusak
air

4. Instalasi dan kran Baik  Baik  Tidak

Catatan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui Tanggal :
Manajer Umum Petugas :

Engga Purnama, SE

…………………………………………
 CEKLIS PEMELIHARAAN EXHOUSE VAN
RS JANTUNG HASNA MEDIKA KUNINGAN
BULAN …………………………
No.Inventaris : Merk :
Nama Alat : Tipe/Model :
Lokasi : No.Seri :
Tahun Beli : Kapasitas :

NO
LOKASI STAN-DAR KEBERSIHAN KONDISI
.

1.

a. ……….. Bersih/Baik  Bersih  Kotor  Baik  Rusak

b. ……….  Bersih  Kotor  Baik  Rusak

c.  Bersih  Kotor  Baik  Rusak
d.  Bersih  Kotor  Baik  Rusak
e.  Bersih  Kotor  Baik  Rusak
f.  Bersih  Kotor  Baik  Rusak
g.  Bersih  Kotor  Baik  Rusak
h.  Bersih  Kotor  Baik  Rusak
i.  Bersih  Kotor  Baik  Rusak
j.  Bersih  Kotor  Baik  Rusak
k.  Bersih  Kotor  Baik  Rusak
l.  Bersih  Kotor  Baik  Rusak
Catatan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui Tanggal :
Manajer Umum Petugas :

Engga Purnama, SE
…………………………………………
 CEKLIS KONDISI KAMAR MANDI
RS JANTUNG HASNA MEDIKA KUNINGAN
Bulan :
Lokasi :
:

STAN-
NO. ITEM KONDISI SAAT INI KETERANGAN
DAR

1. Kondisi

a. Kloset Baik  Baik  Rusak

b. Mono Blok Baik  Baik  Rusak

c. Kran Baik  Baik  Rusak
d. Wastafel Baik  Baik  Rusak
e. Floor Drain Baik  Baik  Rusak
f. Pintu Baik  Baik  Rusak
g. Jet Washer Baik  Baik  Rusak

Catatan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui Tanggal :
Manajer Umum Petugas :

…………………………………………
 CEKLIS KONDISI KAMAR MANDI
RS JANTUNG HASNA MEDIKA KUNINGAN
Engga Purnama, SE
 CEKLIS KONDISI BED PASIEN
RS JANTUNG HASNA MEDIKA KUNINGAN

STAN-
NO. ITEM KONDISI SAAT INI KETERANGAN
DAR

1. Kondisi

a. Fisik Baik  Baik  Rusak

b. Pagar Pengaman Baik  Baik  Rusak

c. Engkol Baik  Baik  Rusak
d. Elektrikal Naik Turun Baik  Baik  Rusak
e. Roda Baik  Baik  Rusak
f. Kunci Roda Baik  Baik  Rusak
g. Baik  Baik  Rusak

Catatan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui Tanggal :
Manajer Umum Petugas :

Engga Purnama, SE …………………………………………