FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. NURUL HANIFAH 1 Nama Eny Indriastuti, AMd. Hyp.
2 NIP 19730206 200604 2 013 2 NIP 19780403 200312 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK.I / III D 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA / III C
4 Jabatan KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO 4 Jabatan PELAKSANA PROGRAM P2B2
5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO 5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan lingkungan menyusun rencana

1 0.48 0.48 1 kali 100 12 bulan
tahunan menganalisa data

2 Menyusun rancangan kegiatan tingkat Kabupaten/Kecamatan 0.6 0.6 1 kali 100 12 bulan

3 Melaksanakan inspeksi sanitasi TTU 1.56 37.44 24 lokasi 100 12 bulan

4 Melaksanakan inspeksi sanitasi TPM 0.72 17.28 24 lokasi 100 12 bulan

5 Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan pengumpulan data sasaran, TTU 0.05 5 100 lokasi 100 12 bulan

6 Melaksanakan inspeksi sanitasi sarana air bersih 0.15 0.3 2 kali 100 12 bulan

7 Melaksanakan inspeksi sanitasi limbah cair 0.18 0.36 2 kali 100 12 bulan

8 Pemeriksaan penyehatan lingkungan perumahan dan permukiman 0.05 0.1 2 kali 100 12 bulan
9 Sosialisasi kegiatan STBM 0.15 0.15 1 kali 100 12 bulan
10 Pemicuan STBM di desa 0.05 0.4 8 kali 100 12 bulan
11 Pemicuan STBM di sekolahan 0.72 15.12 21 kali 100 12 bulan
12 Pemeriksaan sampel air 0.18 5.04 28 kali 100 12 bulan
13 Penyuluhan kelompok 0.72 25.92 36 kali 100 12 bulan
14 Pembinaan Kader 0.72 26.64 37 posy. 100 12 bulan
15 Survey Jentik rumah di desa - desa 0.05 480 9600 rumah 100 12 bulan
614.83
Kediri, 2 Januari 2018
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. NURUL HANIFAH Eny Indriastuti, AMd. Hyp.

19730206 200604 2 013 19780403 200312 2 004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1
Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan 0.48 1 kali 100 12 bulan 0.48 1 kali 100 12 bulan 276.00 69.00
lingkungan menyusun rencana tahunan menganalisa data
2 Menyusun rancangan kegiatan tingkat 0.6 1 kali 100 12 bulan 1.2 2 kali 200 12 bulan 476.00 119.00
3 Kabupaten/Kecamatan
Melaksanakan inspeksi sanitasi TTU 37.44 24 lokasi 100 12 bulan 46.8 30 lokasi 125 12 bulan 326.00 81.50
4 Melaksanakan inspeksi sanitasi TPM 17.28 24 lokasi 100 12 bulan 21.6 30 lokasi 125 12 bulan 326.00 81.50

5
Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 5 100 lokasi 100 12 bulan 8.5 170 lokasi 170 12 bulan 416.00 104.00
pengumpulan data sasaran, TTU
6 Melaksanakan inspeksi sanitasi sarana air bersih 0.3 2 kali 100 12 bulan 0.3 2 kali 100 12 bulan 276.00 69.00

7 Melaksanakan inspeksi sanitasi limbah cair 0.36 2 kali 100 12 bulan 0.36 2 kali 100 12 bulan 276.00 69.00

8
Pemeriksaan penyehatan lingkungan perumahan dan 0.1 2 kali 100 12 bulan 0.15 3 kali 150 12 bulan 376.00 94.00
permukiman
9 Sosialisasi kegiatan STBM 0.15 1 kali 100 12 bulan 0.15 1 kali 100 12 bulan 276.00 69.00

10 Pemicuan STBM di desa 0.4 8 kali 100 12 bulan 0.4 8 kali 100 12 bulan 276.00 69.00
11 Pemicuan STBM di sekolahan 15.12 21 kali 100 12 bulan 15.12 21 kali 100 12 bulan 276.00 69.00
12 Pemeriksaan sampel air 5.04 28 kali 100 12 bulan 6.3 35 kali 125 12 bulan 326.00 81.50
13 Penyuluhan kelompok 25.92 36 kali 100 12 bulan 30.24 42 kali 116.666667 12 bulan 276.00 69.00
14 Pembinaan Kader 26.64 37 posy. 100 12 bulan 26.64 37 posy. 100 12 bulan 277.00 69.25
15 Survey Jentik rumah di desa - desa 480 9600 rumah 100 12 bulan 480 9600 rumah 100 12 bulan 278.00 69.50

Jumlah Angka Kredit 614.83 638.24

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 Pengelola Program Kesling
1

83.41
Nilai Capaian SKP (Baik)

Kediri, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

dr. NURUL HANIFAH

19730206 200604 2 013
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 69 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276

1 119 0 #DIV/0! 200 200 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 476
1 81.5 0 #DIV/0! 125 125 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 326
1 81.5 0 #DIV/0! 125 125 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 326

1 104 0 #DIV/0! 170 170 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 416
1 69 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276
1 69 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276

1 94 0 #DIV/0! 150 150 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 376
1 69 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276
1 69 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276
0 100 100 76 76 100
1 81.5 0 #DIV/0! 125 125 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 326
0 116.666667 116.6666666667 76 76 100
0 100 100 76 76 100
0 100 100 76 76 100

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

276

11
 0.0000 #DIV/0! 276 276 276

0.0000 #DIV/0! 476 476 476

0.0000 #DIV/0! 326 326 326
0.0000 #DIV/0! 326 326 326

0.0000 #DIV/0! 416 416

416
0.0000 #DIV/0! 276 276 276
0 #DIV/0! 276 276 276

0 #DIV/0! 376 376

376
0 #DIV/0! 276 276 276
0 #DIV/0! 276 276 276
0 276
0 #DIV/0! 326 326 326
0 309.3333
0 276
0 276

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
83.41 x 60% 50.05

1. Orientasi Pelayanan 82 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 404

8. Nilai rata – rata 80.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.80 x 40% 32.32

82.37

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2018
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Eny Indriastuti, AMd. Hyp.

b. N I P 19780403 200312 2 004

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA / III C

d. Jabatan/Pekerjaan PELAKSANA PROGRAM P2B2

e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO

dr. NURUL HANIFAH
19730206 200604 2 013 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. NURUL HANIFAH

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19731031200604 1 009

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA / IV A

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO

Eny Indriastuti, AMd. Hyp.
19780403 200312 2 004 e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a SAERONI, SP, MM

b. N I P 19630513 198701 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I/ IV b

SAERONI, SP, MM
19630513 198701 1 001 d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Kediri