No I. Pejabat Penilai NO Ii. Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr.Hj.YENDRA AFRIZA 1 Nama YURNIATI, AMK
2 NIP 19700429 200212 2 001 2 NIP 19790627 200604 2 014
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA / IVA 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TINGKAT I / III B
4 Jabatan Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAYANG 4 Jabatan PERAWAT MAHIR
5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS SUNGAYANG 5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS SUNGAYANG
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada Individu 0.18 4.32 24 individu 100 12 bulan
2 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada keluarga 0.12 1.44 12 keluarga 100 12 bulan
3 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada kelompok 0.28 3.36 12 kelompok 100 12 bulan
4 Melakukan imunisasi pada individu 0.10 2.40 24 individu 100 12 bulan
5 Perawatan luka 0.24 2.88 12 individu 100 12 bulan
6 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 3.00 12 kali 100 12 bulan
JUMLAH 17.40
Sungayang, 2 Januari 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr.Hj.YENDRA AFRIZA YURNIATI, AMK

19700429 200212 2 001 19790627 200604 2 014
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14
1 Melakukan Sterilisasi Peralatan Kesehatan Gigi 4.32 280 kali 100 12 bulan 0 4.32 276 kali 80 12 bulan - 256.00 85.33
2 Pengawasan Hygiene Sanitasi Ruangan 1.44 280 Kali 100 12 bulan 0 1.44 275 Kali 76 12 bulan - 252.00 84.00
3 Pemeriksaan Subyektif pada Pasien di Pelayanan Tingkat Dasar 3.36 348 pasien 100 12 bulan 0 3.36 342 pasien 82 12 bulan - 258.00 86.00
4 Pemeriksaan Vital Sign pada Pasien di Pelayanan Tingkat Dasar 2.4 348 pasien 100 12 bulan 0 2.40 342 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33
5 Pemeriksaan Obyektif pada Pasien di Pelayanan Tingkat asar 2.88 348 pasien 100 12 bulan 0 2.88 342 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33
6 Evaluasi dan Analisis Hasil Pemeriksaan Debris Indeks/Plaks Indeks #REF! 125 kali 100 12 bulan 0 #REF! 95 kali 83 12 bulan - 259.00 86.33
7 Evaluasi dan Analisis Hasil Pemeriksaan Calculus Indeks #REF! 80 pasien 100 12 bulan 0 #REF! 95 pasien 85 12 bulan - 261.00 87.00
8 Evaluasi dan Analisis Hasil Pemeriksaan DMF-T #REF! 180 pasien #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 95 pasien 85 12 #REF! - #REF! #REF!
9 Evaluasi dan Analisis Hasil Pemeriksaan def-t #REF! 480 pasien 100 12 bulan 0 #REF! 455 pasien 85 12 bulan - 261.00 87.00
10 Melaksanakan Implementasi Askepgilut Komunikasi Terapiutik 3 457 pasien #REF! #REF! #REF! #REF! 3.00 457 pasien 85 12 #REF! - #REF! #REF!
11 Melaksanakan Implementasi Askepgilut Pembersihan Karang Gigi 0 60 kwadran #REF! #REF! #REF! #REF! - 60 kwadran 85 12 #REF! - #REF! #REF!
12 Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut dengan Program UKGS 0 28 kali 0 0 0 0 - 18 kali 85 12 0 - 161.00 53.67
13 Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut dengan Program UKGM 0 14 kali 0 0 0 0 - 10 kali 85 12 0 - 161.00 53.67
14 Pembinaan Pencabutan Gigi Sulung dengan Topikal Anasthesi 0 84 gigi/kasus 0 0 0 0 - 84 gigi/kasus 85 12 0 - 161.00 53.67
15 Pembinaan Pencabutan Gigi Sulung dengan Infiltrasi Anasthesi 0 48 gigi/kasus 0 0 0 0 - 48 gigi/kasus 85 12 0 - 161.00 53.67
16 Melaksanakan Penambalan Sementara 2 (dua) Bidang #REF! 5 gigi/kasus 100 12 bulan 0 #REF! 5 gigi/kasus 85 12 bulan - 261.00 87.00
17 Melaksanakan Penambalan Sementara 1 (satu) Bidang #REF! 10 gigi/kasus 0 0 0 0 #REF! 4 gigi/kasus 85 12 0 - 161.00 53.67
0 Pendokumentasian Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 0 56 gigi/kasus 0 0 0 0 - 56 gigi/kasus 78 12 0 - 154.00 51.33
19 Melakukan Rujukan Kesehatan Gigi dan Mulut 0 56 pasien 0 0 0 0 - 48 pasien 85 12 0 - 161.00 53.67
#REF! #REF!
86.40
Nilai Capaian SKP (Baik)
Sungayang, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,
dr. Hj.YENDRA AFRIZA

Nip.19700429 200212 2 001
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
1 85.33333333 0 #VALUE! 98.5714286 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254.5714286

1 84 0 #VALUE! 98.2142857 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 250.2142857
1 86.33333333 0 #VALUE! 76 83 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 235
1 0 #REF! #VALUE! 52.7777778 #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
1 0 #REF! #VALUE! 100 #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
1 0 #REF! #VALUE! 100 #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
1 53.66666667 #DIV/0! #VALUE! 64.2857143 #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
1 53.66666667 #DIV/0! #VALUE! 100 #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19
85.33
84.00
86.00
85.33
85.33
86.33
87.00
#REF!
87.00
#REF!
#REF!
53.67
53.67
53.67
53.67 80
87.00 80
53.67 80
51.33 80
53.67 80
0.00 80
#REF! #REF! 80
491.428571428571
0.0000 #VALUE! 254.571429 254.5714 254.571429
0.0000 #VALUE! 250.214286 250.2143 250.214286
0.0000 #VALUE! 256.275862 256.2759 256.275862
0.0000 #VALUE! 254.275862 254.2759 254.275862
0.0000 #VALUE! 254.275862 254.2759 254.275862
0 #VALUE! 235 235 235
0 #VALUE! 279.75 279.75 279.75
#REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF!
0 #VALUE! 255.791667 255.7917 255.791667
#DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #VALUE! 261 261 261
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
86.40 x 60% 51.84
1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)
2. Integritas 81 (Baik)
3. Komitmen 82 (Baik)
4. Disiplin 81 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)
6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 410
8. Nilai rata – rata 82.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.00 x 40% 32.80
84.64
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

DINAS KESEHATAN KAB. TANAH DATAR JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT PUSKESMAS SUNGAYANG BULAN :2 Januari s/d 31 Desember 2018
1.
YANG DINILAI
a. N a m a YULIANTI, SKM
b. N I P 19790627 200604 2 014

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA / IIIC
d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT GIGI PENYELIA
e. Unit Organisasi UPT PUSKESMAS SUNGAYANG

dr. Hj.YENDRA AFRIZA
NIP. 19700429 200212 2 001 2.
PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Hj.YENDRA AFRIZA

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19700429 200212 2 001
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA / IVA
d. Jabatan/Pekerjaan Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAYANG

YULIANTI, SKM
NIP.19780711 199903 2 001 e. Unit Organisasi UPT PUSKESMAS SUNGAYANG
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr.Hj.YESRITA ZEDRIANIS, M.Kes
b. N I P 19650906 199903 2 001
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA TK I / IVB

dr.Hj.YESRITA ZEDRIANIS, M.Kes
NIP.19630313 200212 1 005
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.TANAH DATAR
e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB. TANAH DATAR

FORMULIR SASARAN KERJA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Meuthia Anggrainy 1 Nama Yosi Handayani
2 NIP 19770626 200901 2 003 2 NIP 19790320 200604 2 018
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur/ IIc
4 Jabatan Ka. UPT Puskesmas Wilker Rambatan II 4 Jabatan Perawat Gigi Pelaksana
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Wilker Rambatan II 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Wilker Rambatan II
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Menyusun rencana kerja harian 0.120
2 Menyusun rencana kerja bulanan 0.060
3 Menyusun rencana kerja tahunan 0.190
4 Menyusun permintaan kebutuhan obat, alat dan bahan tahunan 0.020
5 Mengelola permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan bulanan 0.120
6 Melakukan persiapan pelayanan (ruangan) 0.480
7 Melakukan persiapan pelayanan (alat/instrument) 0.120
8 Melakukan persiapan pelayanan (dokumen) 0.060
9 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan 0.960
10 Melaksanakan pengelolaan limbah medis 0.960
11 Melakukan pengawasan higyene sanitasi ruangan 0.960
12 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut tahunan 0.040
13 Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 0.740
14 Pemeriksaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 0.640
15 Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayan tingkat dasar dan rujukan 0.710
16 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut individu/kelompok 0.750
17 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pd individu/kel 0.960
18 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 0.070
19 Melakukan Komunikasi terapiotik 0.54
20 Melakukan pembersihan karang gigi 0.48
21 Melakukan pembinaan program kesehatan gigi dan mulut melalui UKGM 0.15
22 Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 0.7
23 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anaesthesi 0.37
24 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut 0.07
Melakukan Sterilisasi Peralatan Kesehatan Gigi 0.002 0.5 250 kali 100 12 bulan
Penyiapan Alat Kesehatan gigi 0.001 0.25 250 Kali 100 12 bulan
Menyusun Rencana Kerja penyuluhan pelayanan Askepgilut Kelp 6-14 tahun 0.007 0.175 25 rencana kerja 100 12 bulan
Melakukan penjaringan kesgilut kel anak usia 6-14 tahun 0.011 0.231 21 kali 100 12 bulan
Melakukan Penyuluhan Pelayanan Asuhan Kesgilut 6-14 tahun 0.004 0.168 42 Kali 100 12 bulan
6 Melakukan demonstrasi sikat Gigi massal usia 6-14 th ( 0,002/ kali) 0.002 0.044 14 kali 100 12 bulan
7 Melakukan Pencabutan Gigi Sulung Goyang Drajat III 0.001 0.15 150 Gigi 100 12 bulan
8 Melakukan Komunikasi terapeutik usia 6-14 thn ( 0,005/10 pasien ) 0.005 0.06 130 pasien 100 12 bulan
9 Pencatatan dan pelaporan 0.002 0.024 48 laporan 100 12 bulan
10 Menyusun Rencana Kerja Penyuluhan Kelp Usia >15 th/Masy 0.018 0.936 52 rencana kerja 100 12 bulan
11 Menyusun Materi Penyuluhan Kelp Usia >15 Th/ Masyarakat 0.03 0.024 52 naskah 100 12 bulan
12 Melakukan Penyuluhan Pelayanan Asuhan Kesehat Gilut usia >15 tahun 0.01 0.52 52 kali 100 12 bulan
13 Melakukan Pemeriksaan OHIS usia >15 tahun 0.002 1.44 720 pasien 100 12 bulan
14 Pemeriksaan Kalkulus indeks usia>15 tahun 0.002 1.44 720 pasien 100 12 bulan
15 Pemeriksaan DMF-T usia >15 tahun 0.002 1.44 720 pasien 100 12 bulan
16 Menerima Konsultasi Pasien Tentang Pelayanan AsKesgilut usia >15 tahun 0.002 1.44 720 pasien 100 12 bulan
17 Melakukan Komunikasi terapeutik usia >15 tahun 0.001 1.2 1200 pasien 100 12 bulan
18 Melakukan Pencabutan Gigi permanen dengan Infiltrasi Anastesi 0.004 1.2 300 gigi 100 12 bulan
19 Melakukan pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut pada pasien di Poliklinik Gigi 0.01 5 500 pasien 100 12 bulan
20 Melakukan Pencabutan Gigi Persistensi 0.005 0.75 150 gigi 100 12 bulan
UNSUR PENUNJANG
1 Mengikuti Seminar /Lokakarya bidang Kesehatan Gigi sebagai Peserta 2 2 1 Kali 100 12 bulan
JUMLAH ANGKA KREDIT
Rambatan , Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. Meuthia Anggrainy Yosi Handayani

19770626 200901 2 003 19790320 200604 2 018
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan

No I. Pejabat Penilai NO Ii. Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

No I. Pejabat Penilai NO Ii. Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr.Hj.YENDRA AFRIZA YURNIATI, AMK

Sungayang, 31 Desember 2018

dr. Hj.YENDRA AFRIZA

1 85.33333333 0 #VALUE! 98.5714286 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254.5714286

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

8. Nilai rata – rata 82.00 (Baik)

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

DINAS KESEHATAN KAB. TANAH DATAR JANGKA WAKTU PENILAIAN

a. N a m a YULIANTI, SKM

b. N I P 19790627 200604 2 014

d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT GIGI PENYELIA

e. Unit Organisasi UPT PUSKESMAS SUNGAYANG

a. N a m a dr. Hj.YENDRA AFRIZA

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA / IVA

d. Jabatan/Pekerjaan Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAYANG

b. N I P 19650906 199903 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA TK I / IVB

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB. TANAH DATAR

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Rambatan , Januari 2014

dr. Meuthia Anggrainy Yosi Handayani

Anda mungkin juga menyukai