FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr.ARIES SUMANTRI 1 Nama YULIANTI, AMKG
2 NIP 19650409 198803 2 003 2 NIP 19780711 199903 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK I III/B
4 Jabatan Ka. UPT Puskesmas Wilker Sungayang 4 Jabatan Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Wilker Sungayang 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Wilker Sungayang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Melakukan Sterilisasi Peralatan Kesehatan Gigi 0.96 2.69 280 kali 100 12 bulan
2 Pengawasan Hygiene Sanitasi Ruangan 0.96 2.69 280 Kali 100 12 bulan
3 Pemeriksaan Subyektif pada Pasien di Pelayanan Tingkat Dasar 0.74 2.58 348 pasien 100 12 bulan
4 Pemeriksaan Vital Sign pada Pasien di Pelayanan Tingkat Dasar 0.64 2.23 348 pasien 100 12 bulan
5 Pemeriksaan Obyektif pada Pasien di Pelayanan Tingkat asar 0.71 2.47 348 pasien 100 12 bulan
6 Evaluasi dan Analisis Hasil Pemeriksaan Debris Indeks/Plaks Indeks 0.75 0.94 125 kali 100 12 bulan
7 Evaluasi dan Analisis Hasil Pemeriksaan Calculus Indeks 0.8 0.64 80 pasien 100 12 bulan
8 Evaluasi dan Analisis Hasil Pemeriksaan DMF-T 0.8 1.44 180 pasien 100 12 bulan
9 Evaluasi dan Analisis Hasil Pemeriksaan def-t 0.8 3.84 480 pasien 100 12 bulan
10 Melaksanakan Implementasi Askepgilut Komunikasi Terapiutik 0.54 2.47 457 pasien 100 12 bulan
11 Melaksanakan Implementasi Askepgilut Pembersihan Karang Gigi 0.48 0.29 60 kwadran 100 12 bulan
12 Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut dengan Program UKGS 0.08 0.02 28 kali 100 12 bulan
13 Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut dengan Program UKGM 0.15 2.1 14 kali 100 12 bulan
14 Pembinaan Pencabutan Gigi Sulung dengan Topikal Anasthesi 0.09 0.08 84 gigi/kasus 100 12 bulan
15 Pembinaan Pencabutan Gigi Sulung dengan Infiltrasi Anasthesi 0.07 0.03 48 gigi/kasus 100 12 bulan
16 Melaksanakan Penambalan Sementara 2 (dua) Bidang 0.37 0.02 5 gigi/kasus 100 12 bulan
17 Melaksanakan Penambalan Sementara 1 (satu) Bidang 0.16 0.02 10 gigi/kasus 100 12 bulan
18 Pendokumentasian Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 0.7 0.39 56 gigi/kasus 100 12 bulan
19 Evaluasi Hasil Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 0.09 0.01 12 gigi/kasus 100 12 bulan
20 Melakukan Rujukan Kesehatan Gigi dan Mulut 0.07 0.04 56 pasien 100 12 bulan

JUMLAH 24.99

Sungayang, 3 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.ARIES SUMANTRI YULIANTI, AMKG

19650409 198803 2 003 19780711 199903 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 3 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Melakukan Sterilisasi Peralatan Kesehatan Gigi 2.69 280 kali 100 12 bulan 0 2.69 280 kali 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
2 Pengawasan Hygiene Sanitasi Ruangan 2.69 280 Kali 100 12 bulan 0 2.69 280 Kali 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
3 Pemeriksaan Subyektif pada Pasien di Pelayanan Tingkat Dasar 2.58 348 pasien 100 12 bulan 0 2.58 348 pasien 82 12 bulan - 258.00 86.00 1
4 Pemeriksaan Vital Sign pada Pasien di Pelayanan Tingkat Dasar 2.23 348 pasien 100 12 bulan 0 2.23 348 pasien 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
5 Pemeriksaan Obyektif pada Pasien di Pelayanan Tingkat asar 2.47 348 pasien 100 12 bulan 0 2.47 348 pasien 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
6 Evaluasi dan Analisis Hasil Pemeriksaan Debris Indeks/Plaks Indeks 0.94 125 kali 100 12 bulan 0 0.94 125 kali 83 12 bulan - 259.00 86.33 1
7 Evaluasi dan Analisis Hasil Pemeriksaan Calculus Indeks 0.64 80 pasien 100 12 bulan 0 0.64 80 pasien 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
8 Evaluasi dan Analisis Hasil Pemeriksaan DMF-T 1.44 180 pasien 100 12 bulan 0 1.44 180 pasien 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
9 Evaluasi dan Analisis Hasil Pemeriksaan def-t 3.84 480 pasien 100 12 bulan 0 3.84 480 pasien 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
10 Melaksanakan Implementasi Askepgilut Komunikasi Terapiutik 2.47 457 pasien 100 12 bulan 0 2.47 457 pasien 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
11 Melaksanakan Implementasi Askepgilut Pembersihan Karang Gigi 0.29 60 kwadran 100 12 bulan 0 0.29 60 kwadran 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
12 Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut dengan Program UKGS 0.02 28 kali 100 12 bulan 0 0.02 28 kali 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
13 Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut dengan Program UKGM 2.1 14 kali 100 12 bulan 0 2.10 28 kali 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
14 Pembinaan Pencabutan Gigi Sulung dengan Topikal Anasthesi 0.08 84 gigi/kasus 100 12 bulan 0 0.08 84 gigi/kasus 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
15 Pembinaan Pencabutan Gigi Sulung dengan Infiltrasi Anasthesi 0.03 48 gigi/kasus 100 12 bulan 0 0.03 48 gigi/kasus 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
16 Melaksanakan Penambalan Sementara 2 (dua) Bidang 0.02 5 gigi/kasus 100 12 bulan 0 0.02 5 gigi/kasus 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
17 Melaksanakan Penambalan Sementara 1 (satu) Bidang 0.02 10 gigi/kasus 100 12 bulan 0 0.02 10 gigi/kasus 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
18 Pendokumentasian Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 0.39 56 gigi/kasus 100 12 bulan 0 0.39 56 gigi/kasus 78 12 bulan - 254.00 84.67 1
19 Evaluasi Hasil Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 0.01 12 gigi/kasus 100 12 bulan 0 0.01 12 gigi/kasus 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
20 Melakukan Rujukan Kesehatan Gigi dan Mulut 0.04 56 pasien 100 12 bulan 0 0.04 56 pasien 85 12 bulan - 261.00 87.00 1
24.99 24.99
86.80 20
Nilai Capaian SKP (Baik)

Sungayang, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

dr. Hj.YENDRA AFRIZA

Nip.19700429 200212 2 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000

87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000
86 0 #VALUE! 100 82 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 258 0.0000
87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000
87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000
86.33333333 0 #VALUE! 100 83 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 259 0
87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0
87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0
87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0
87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0
87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0
87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0
87 0 #VALUE! 200 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 361 0
87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0
87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0
87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0
87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0
84.66666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254 0
87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0
87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0

87.00
87.00
86.00
87.00
87.00
86.33
 87.00
87.00
87.00
87.00
87.00
87.00
87.00
87.00
87.00 80
87.00 80
87.00 80
84.67 80
87.00 80
87.00 80
1736.00 86.8 80
491.428571428571
#VALUE! 261 261 261
#VALUE! 261 261 261
#VALUE! 258 258 258
#VALUE! 261 261 261
#VALUE! 261 261 261
#VALUE! 259 259 259
#VALUE! 261 261 261
#VALUE! 261 261 261
#VALUE! 261 261 261
#VALUE! 261 261 261
#VALUE! 261 261 261
#VALUE! 261 261 261
#VALUE! 361 361 361
#VALUE! 261 261 261
#VALUE! 261 261 261
#VALUE! 261 261 261
#VALUE! 261 261 261
#VALUE! 254 254 254
#VALUE! 261 261 261
#VALUE! 261 261 261
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
86.80 x 60% 52.08

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 82 (Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 410

8. Nilai rata – rata 82.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.00 x 40% 32.80

84.88

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KAB. TANAH DATAR JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT PUSKESMAS WILKER SUNGAYANG BULAN :3 Januari s/d 31 Desember 2017
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a YULIANTI, AMKG

b.      N I P 19780711 199903 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2017
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda TK I III/B

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan

e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Wilker Sungayang

dr. Hj.YENDRA AFRIZA
NIP. 19700429 200212 2 001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. Hj.YENDRA AFRIZA

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19700429 200212 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina/IVa

d.      Jabatan/Pekerjaan Ka. UPT Puskesmas Wilker Sungayang

dr. Hj.YENDRA AFRIZA
NIP.19780711 199903 2 001 e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Wilker Sungayang

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr.Hj.YESRITA ZEDRIANIS, M.Kes

b.      N I P 19650906 199903 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina TK I /IVb

dr.Hj.YESRITA ZEDRIANIS, M.Kes
NIP.19630313 200212 1 005
d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kab.Tanah Datar

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Meuthia Anggrainy 1 Nama Yosi Handayani
2 NIP 19770626 200901 2 003 2 NIP 19790320 200604 2 018
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur/ IIc
4 Jabatan Ka. UPT Puskesmas Wilker Rambatan II 4 Jabatan Perawat Gigi Pelaksana
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Wilker Rambatan II 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Wilker Rambatan II
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Menyusun rencana kerja harian 0.120
2 Menyusun rencana kerja bulanan 0.060
3 Menyusun rencana kerja tahunan 0.190
4 Menyusun permintaan kebutuhan obat, alat dan bahan tahunan 0.020
5 Mengelola permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan bulanan 0.120
6 Melakukan persiapan pelayanan (ruangan) 0.480
7 Melakukan persiapan pelayanan (alat/instrument) 0.120
8 Melakukan persiapan pelayanan (dokumen) 0.060
9 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan 0.960
10 Melaksanakan pengelolaan limbah medis 0.960
11 Melakukan pengawasan higyene sanitasi ruangan 0.960
12 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut tahunan 0.040
13 Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 0.740
14 Pemeriksaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 0.640
15 Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayan tingkat dasar dan rujukan 0.710
16 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut individu/kelompok 0.750
17 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pd individu/kel 0.960
18 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 0.070
19 Melakukan Komunikasi terapiotik 0.54
20 Melakukan pembersihan karang gigi 0.48
21 Melakukan pembinaan program kesehatan gigi dan mulut melalui UKGM 0.15
22 Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 0.7
23 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anaesthesi 0.37
24 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut 0.07
 Melakukan Sterilisasi Peralatan Kesehatan Gigi 0.002 0.5 250 kali 100 12 bulan
Penyiapan Alat Kesehatan gigi 0.001 0.25 250 Kali 100 12 bulan
Menyusun Rencana Kerja penyuluhan pelayanan Askepgilut Kelp 6-14 tahun 0.007 0.175 25 rencana kerja 100 12 bulan
Melakukan penjaringan kesgilut kel anak usia 6-14 tahun 0.011 0.231 21 kali 100 12 bulan
Melakukan Penyuluhan Pelayanan Asuhan Kesgilut 6-14 tahun 0.004 0.168 42 Kali 100 12 bulan
6 Melakukan demonstrasi sikat Gigi massal usia 6-14 th ( 0,002/ kali) 0.002 0.044 14 kali 100 12 bulan
7 Melakukan Pencabutan Gigi Sulung Goyang Drajat III 0.001 0.15 150 Gigi 100 12 bulan
8 Melakukan Komunikasi terapeutik usia 6-14 thn ( 0,005/10 pasien ) 0.005 0.06 130 pasien 100 12 bulan
9 Pencatatan dan pelaporan 0.002 0.024 48 laporan 100 12 bulan
10 Menyusun Rencana Kerja Penyuluhan Kelp Usia >15 th/Masy 0.018 0.936 52 rencana kerja 100 12 bulan
11 Menyusun Materi Penyuluhan Kelp Usia >15 Th/ Masyarakat 0.03 0.024 52 naskah 100 12 bulan
12 Melakukan Penyuluhan Pelayanan Asuhan Kesehat Gilut usia >15 tahun 0.01 0.52 52 kali 100 12 bulan
13 Melakukan Pemeriksaan OHIS usia >15 tahun 0.002 1.44 720 pasien 100 12 bulan
14 Pemeriksaan Kalkulus indeks usia>15 tahun 0.002 1.44 720 pasien 100 12 bulan
15 Pemeriksaan DMF-T usia >15 tahun 0.002 1.44 720 pasien 100 12 bulan
16 Menerima Konsultasi Pasien Tentang Pelayanan AsKesgilut usia >15 tahun 0.002 1.44 720 pasien 100 12 bulan
17 Melakukan Komunikasi terapeutik usia >15 tahun 0.001 1.2 1200 pasien 100 12 bulan
18 Melakukan Pencabutan Gigi permanen dengan Infiltrasi Anastesi 0.004 1.2 300 gigi 100 12 bulan
19 Melakukan pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut pada pasien di Poliklinik Gigi 0.01 5 500 pasien 100 12 bulan
20 Melakukan Pencabutan Gigi Persistensi 0.005 0.75 150 gigi 100 12 bulan
UNSUR PENUNJANG
1 Mengikuti Seminar /Lokakarya bidang Kesehatan Gigi sebagai Peserta 2 2 1 Kali 100 12 bulan
JUMLAH ANGKA KREDIT

Rambatan , Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Meuthia Anggrainy Yosi Handayani

19770626 200901 2 003 19790320 200604 2 018
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan